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SINOPSE

   Neste artigo um caso de prótese fixa cimentada sobre implantes orais é apresentado. Implantes de titânio puro apresentam uma baixa taxa de sucesso em osso tipo IV (Jaffin e Berman 1991). Osso tipo IV é normalmente encontrado em regiões posteriores de mandíbula e maxila. Diferentes desenhos e superfícies de implantes tem sido recomendados para aumentar a previsibilidade dos implantes orais nestas situações desfavoráveis. O objetivo deste artigo é discutir as possibilidades de uso de implantes recobertos com Hidroxiapatita no tratamento a longo prazo de pacientes edentados que apresentam baixa densidade óssea do rebordo ósseo remanescente.

SUMMARY

    This paper presents a clinical situation where Hidroxylapatite implants were used on combination to a four unit cimented restauration. Pure Ti implants showed low sucesses rate in type fourbone (Jaffin and Berman 1991 ). This type of bone is usually observed at the posterior regions of the edentolous archs. Different surfaces and implant designs are used to increase the previsibility of oral implants in impaired situations. The aim of this paper was to discuss the use of HA implants in the treatment of patients with low bone quality.

INTRODUÇÃO

    Previamente os pacientes eram limitados a um determinado tipo de prótese pela localização e número de dentes remanescentes que pudessem ser usados como dentes base. Com a previsibilidade da técnica de implantes osseointegrados a limitação diminuiu pois o clínico pode repor o suporte necessário para na maioria das situações empregar próteses fixas.

    O nível de sucesso dos implantes osseointegrados maior que 90% se encontra bem substanciado em vários estudos longitudinais (Ván Steenberghe et al 1990; Hahn e Vassos 1993; Adell et al 1981). Portanto o uso de implantes no tratamento de edentulismo total ou parcial se torna uma alternativa para obtenção de suporte de próteses. Obviamente esta terapia não é sem complicações.

    Aspectos bacteriológicos, oclusais protéticos e de resistência do hospedeiro aos implantes são considerados fatores etiológicos determinantes no sucesso em longo prazo dos procedimentos com Implantes (Misch 1993, Meffert 1993, Zablosky 1993). As complicações podem ser minimizadas quando empregamos uma análise criteriosa do caso, com história médica odontológica - informações radiográficas apropriadas e uma técnica cirúrgica protética adequada.

    Um dos parâmetros usados na avaliação de um paciénte para instalação de implantes osseointegrados é a qualidade óssea do sítio receptor que é considerado um dos fatores mais relevantes para a manutenção sucesso de implantes orais.

    Lekholm e Zarb (1985), apontam para 4 diferentes qualidades ósseas. Osso tipo I apresenta uma compacta e um osso medular homogeneamente compacto; Osso tipo II é um osso com compacta densa e osso medular também denso; Osso tipo III é quando se encontra uma camada cortical fina e osso medular denso e Osso tipo IV é um osso com compacta fina e baixa trabeculagem de osso medular .

    Osso tipo IV é normalmente encontrado em zonas posteriores de mandíbula e maxila. Num estudo clássico, retrospectivo, Jaffin e Berman (1991), analisaram 1.054 implantes consecutivamente instalados e observaram que  do total de 102 Implantes instalados em osso tipo IV a taxa de sucesso foi de 65% enquanto que em osso tipo I, II e III a taxa foi de 97%.

      Esta alta taxa de falhas em implantes de titânio puro instalados em osso tipo IV foi atribuída a pouca trabeculagem óssea e a falta de estabilidade do implante após sua instalação. Saadoun e Le Gall (1992) corroboram com a baixa taxa de sucesso de implantes de titânio puro em regiões posteriores de mandíbula e maxila onde o tecido ósseo foi classificado como tipo IV. Estes autores recomendam implantes cobertos de Hidroxiapatita para se obter taxa de sucesso similar ao encontrado em osso tipo I, II e III.

     Lozada (1993) numa análise retrospectiva comparando 8 anos de resultados de implantes de titânio puro com os de implantes cobertos de Hidroxiapatita observou que os implantes de superfície bioativa (Hidroxiapatita) foram mais previsíveis nas regiões posteriores do arco edentado do que implantes de titânio puro.

     Portanto, o objetivo deste artigo foi apresentar um caso clínico onde implantes cilíndricos com superfície de
Hidroxiapatita foram instalados em osso tipo IV abordando as considerações científicas do emprego de diferentes desenhos e superfícies de implantes nos resultados a longo prazo da técnica inicialmente descrita pelo grupo Sueco de Per-Ingvar Branemark (1985).

RELATO DO CASO

     Paciente do sexo feminino, 46 anos de idade foi indicada para instalação de implantes no quadrante 4.

Exame Clínico

     Ao exame clínico observou-se ausência dos elementos, 47, 46 e 45 (Fig. 1), o elemento 44 apresentava mobilidade grau 11, índice gengival 2 nas faces mesial, vestibular e distal e bolsa periodontal de 11 mm na face mesial com Indice gengival 2.

A palpação o rebordo alveolar apresentava-se arredondado e uniforme sendo considerado grau III Talgreen (1972). A relação entre arcos propiciou planejamento de prótese FP2 (Mich 1991).

Ao exame radiográfico, observou-se osso de baixa densidade e rarefação óssea apical e mesial do elemento 44 (Fig. 2). A altura entre bordo coronário do tecido ósseo e a imagem radiográfica do canal mandibular apresentou aspectos de 12 e 14 mm.

     Com base no encerramento diagnóstico, uma guia cirúrgica de resina acrílica foi confeccíonada com o intuito de definir o perfil de emergência dos elementos dentários a serem reposicionados.

    O centro de cada elemento dentário da guia cirúrgica foi retirado formando um túnel guia para permitir a melhor posição protética e o correto direcionamento de cada implante.

    Dos implantes da Steri-OSS (Baush & Lomb) poderiam ser empregados implantes de 3,8 mm de diâmetro em forma de parafuso de Titânio puro, de Titânio coberto com Hidroxiapatita, de 3,25 também em liga de Titânio e coberto por Hidroxiapatita, implantes de 4,5 mm e 5,0 mm com diferentes tratamentos de superfície também estão disponíveis assim como implantes cilíndricos de 3,8 e 3,25 mm de diâmetro com superfície de Hidroxiapatita e plasma spray de titânio (Fig. 3).

Fig. 3 - Diferentes desenhos de Implantes diâmetros de 3,25 e 3,8 mm com superfície de Titânio,
plasma spray de Titânio e Hidroxiapatita

Os implantes selecionados para este caso foram os cilindros de liga de titânio cobertos de Hidroxiapatita de 3,25 mm de diâmetro, topo liso e comprimentos de 10 e 12 mm. O critério de seleção dos implantes foi a, densidade óssea subjetivamente avaliado com base na RX panorâmico, volume e altura óssea. Para instalação destes implantes foram usadas brocas de 3 diferentes diâmetros com marcações horizontais possibilitando as osteotomias nos comprimentos de implantes previamente selecionados. Os implantes cilíndricos são instalados sob pressão. (Fig. 4A e B)

Fig. 4A - Brocas para osteotomia dos implantes, Steri0Oss cilíndrico de 3,25 mm com marcações horizontais.
Fig. 4B - Esquema ilustrando a instalação sob pressão do implante cilíndrico

A região receptora foi anestesiada localmente com solução de Prilocaina a 3% com Octapressim. Após a anestesia infiltrativa a guia cirúrgica foi levada ao espaço protético e com uma broca tronco cônica foram realizadas perfurações do tecido epitelial e conjuntivo para definir o centro de cada um dos três implantes dos quatro a serem instalados (Fig. 5 e Fig. 6).

Com emprego de uma lâmina 15 em um cabo de bisturi número 3 a incisão foi realizada a nível de crista alveolar com subsequente exposição do elemento 44. O elemento dentário em questão apresentava fratura radicular longitudinal. Após a osteotomia com a broca piloto de 2 mm fez-se uso de pinos de paralelismo (Fig. 7). A exodontia do elemento 44 foi então realizada.

A sequência de perfurações dos sítios receptores foi realizada segundo o protocolo de instalação de implantes de 3,25 mm de diâmetro da Steri-Oss. Após cada procedimento de perfuração óssea, espículas de osso autógeno foram armazenadas em uma cuba metálica com solução fisiológica.

Após instalação dos quatro implantes a deiscência óssea da face vestibular do implante do elemento 44 foi preenchida com o tecido ósseo armazenado. Uma tomada radiográfica periapical foi realizada para se checar a posição e o nível dos implantes em relação ao canal mandibular (Fig. 8). A sutura mucoperiosteal foi feita de maneira continua com fio de seda 4.0.

Fig. 8 - Aspecto radiográfico dos implantes pós instalação.
Observar defeito ósseo no implante instalado na região 44

A paciente foi mantida em dieta líquida e pastosa por dois dias. A medicação pós-cirúrgica foi realizada com 1,5 gramas de cefalosporina por sete dias e bochecho com solução de glucanato de clorexidine 0,2% duas vezes ao dia por dez dias. Após oito dias do procedimento cirúrgico a sutura foi retirada e os implantes mantidos submersos em tecido conjuntivo e epitelial por três meses. Após este período de reparo ósseo novo procedimento cirúrgico foi realizado como intuito de se instalar as cápsulas de cicatrização (Fig. 9) que foram mantidas 15 dias. Os procedimentos de moldagem e transferência da posição do topo dos implantes (Fig.10) Para o procedimento de moldagem o foi empregado silicona de adição com os parafusos de transferência adaptados aos análogos dos implantes e posicionados na moldagem (Fig. 11 ). Núcleos aparafusados para confecção de prótese cimentada foram instalados sobre os implantes e adaptação checada por exame radiográfico (Fig. 12 e Fig. 13).

Fig. 9 - Cápsulas de cicatrização uma semana após conexão dos Implantes
Fig. 10 - Parafusos de transferência dos topos dos Implantes

Fig. 11 - Detalhe do procedimento de transferência para confecção do modelo de trabalho
Fig. 12 - Aspecto rediográfico dos Implantes com os núcleos e provisórios.
Obsrvar aspecto ósseo de normalidade na região de 44

Fig. 13 - Aspecto clínico das conexões dos dois implantes

Optou-se pela união das coroas de cada dois Implantes. Os elementos foram então confeccionados com procedimentos convencionais de prótese fixa em metalo ceramica (Fig. 1.4). Um ano após a confecção da prótese definitiva, novo exame radiográfico foi realizado para controle (Fig. 15).

Fig 14 - Prótese instalada
Fig. 15 - Aspecto radiográfico com 1 ano conexão dos implantes.

Discussão ...

   A possibilidade do emprego de implantes deve ser considerada em qualquer planejamento protético dentro da moldura científica de conhecimento de periodontia, implantologia e prótese. O objetivo deste artigo foi apresentar um caso da utilização de implantes, Steri-Oss, cilindros, revestidos com Hidroxiapatita em osso tipo IV na região posterior de mandíbula.

    O desenho do implante aqui empregado com colo periodontal polido facilita a adaptação entre o pescoço do implante e a conexão de prótese eliminando a possibilidade da invasão bacteriana por desadaptação de bordos. Este fenômeno ocorre com implantes onde a cobertura é de Hidroxiapatita ou a aplicação de Plasma Spray de titânio é realizada até o topo do implante. A presença do colo polido de 2 mm também promove uma zona tampão intermediária. Caso ocorra perda óssea inicial existe portanto 2 mm protetores e as coberturas de Hidroxiapatita não será diretamente afetada (Smiler 1991, Hahn 1993). Os resultados clínicos e histológicos de implantes revestidos com Hidroxiapatita apresentam correlação direta com o osso onde a matriz óssea é depositada na camada da Hidroxiapatita fazendo uma interação físico-química entre o colágeno do osso e as cristas de Hidroxiapatita da superfície do implante, sua cristalinidade e pureza não podem ser transferidos de uma determinada marca de implantes para outra (Meffert 1993).

    A superfície de Hidroxiapatita dos implantes Steri-Oss é de grande pureza, uniforme, densa, altamente cristalina e não solúvel (Smiler 1991). Para obtenção desse tipo de superfície um grande número de variáveis intrínsecas devem ser controladas no processo de aplicação do plasma, essas variáveis incluem temperatura do plasma, distância do canhão de Hidroxiapatita ao substrato (implante ), velocidade do movimento do canhão de Hidroxiapatita, distribuição do tamanho das partículas a serem aplicadas, massa do substrato, densidade e fluxo de aplicação de Hidroxiapatita entre outros (Hurson 1993).

    A única maneira de se avaliar a validade do uso de Implantes com superfícies bioativas vem a ser através de estudos longitudinais prospectivos como os apresentados por Kent et al (1990), Block et al (1993), Ham e Vassos (1993) e Saadoun e Le Gall (1992) que demonstram um maior grau de sucesso longitudinal em implantes revestidos com Hidroxiapatita em osso de baixa densidade e principalmente quando do emprego de Implantes de 8 e 10 mm de comprimento.

    A inserção de implantes endosseos requer volume ósseo suficiente para a completa cobertura do implante. Em muitas situações o rebordo remenescente. As necessidades e inquietudes para melhorar as condições anatômicas e a morfologia óssea tem gerado o desenvolvimento de vários procedimentos cirúrgicos para obtenção de aumento de volume ósseo incluindo o emprego de enxerto autógeno, alógeno, de substitutos ósseos, emprego de regeneração tecidual guiada e de fatores de crescimento, Smiler (1987), Calla (1990) Simion (1994), Becker (1990). A literatura apresenta dados conflitantes sobre os resultados longitudinais das diferentes técnicas de enxertos Ósseos usados para recompor estética, funcional e biologicamente o tecido ósseo da região dento alveolar. Da mesma forma os parâmetros de avaliação clínica e de seleção dos diferentes materiais de enxerto ósseo para suporte de Implantes endo-ósseos não se encontram sedimentados. A primeira opção em materiais para enxerto ósseo seria o emprego de osso autógeno como no caso clínico aqui apresentado. O material é orgânico e seu emprego é fundado nos conceitos de osteogênese, osteocondução e osteoindução óssea.

   No que diz respeito a prótese optou-se por uma cimentada que é mais simples de ser realizada permitindo uma melhor estética, utilização de mesaoclusal em um único material e uma menor possibilidade de fratura da porcelana. Com o emprego de cimento temporário a remoção da prótese em controles periódicos profissionais pode ser facilmente obtida. Esta possibilidade de remoção temporário seria a grande vantagem de próteses aparafusadas. Os princípios básicos da construção de próteses parciais fixas sobre implantes na região inferior posterior onde normalmente encontramos altura óssea não maior do que 14 mm e direcionamento ósseo de inserção de implantes lingu-vestibular se encontram na literatura (Misch 1992).

    Profissionais trabalhando com implantes devem estar familiarizados com os parâmetros científicos que determinam a qualidade de superfície de implante de modo a potencializar o uso adequado de diferentes desenhos e superfícies para um melhor resultado clínico alongo prazo.

REFERÊNCIAS

* Professor do Curso de Atualização em Implantologia UGF
** Professor colaborador da disciplina de Prótese Fixa UERJ
*** Professor da Disciplina de Periodontia da UNIG Nova Iguaçu, Professor do Curso de Atualização em Implantologia UGF
**** Professor Titular da Disciplina de Prótese fixa UERJ