Regeneração
Óssea Guiada de Alvéolos de extração dentária:
Porquê faze-la?
Caso Clínico
*Lécio Pitombeira Pinto -**Heli Benedito Brosco ***Rumio Taga -****Eulázio Mikio Taga
RESUMO
Realizou-se avaliação clínica, radiográfica e histológica da Regeneração Óssea Guiada de alvéolos de extração dentária em humanos. Foi comparado intraindividualmente o processo de reparo preenchido com uma mistura entre pool de Proteína Morfogenética óssea* e Matriz Orgânica de Osso Bovino Liofilizado** coberta por membrana absorvível de cortical óssea bovina liofilizada*** com o processo de reparo fisiológico de outro alvéolo de extração dentária preenchido apenas com o coágulo sanguíneo natural. Os resultados evidenciaram a otimização tanto quantitativa quanto qualitativa do processo de reparo do alvéolo enxertado.
*B.M.P."'- Dentoflex. **Osseobond - Dentoflex. ***Membrana Absorvível- Dentoflex.
ABSTRACT
Clinical, radiographical and histological evaluation was made on graft materials used for Guided Bone Regeneration in human extraction sockets. It wascompaired intraindividually the bone repair of a extraction socket filled with a mixture between the pool of bovine Bone Morphogenetic Protein* and bovine Demineralized Freeze-Dried bone** covered by absorbable cortical bovine bone membrane*** with the phisiological bone repair of an other extraction socket filled with the natural blood clot. The results showed both quantitative and qualitative optimizacion of the repair of the grafted extraction socket.
PALAVRAS-CHAVE
Regeneração Óssea Guiada, Fatores de Crescimento Ósseo, Proteína Morfogenética Óssea, Alvéolos de Extração Dentária, Reparo Ósseo.
KEY WORDS
Guided Bone Regeneration, Growth Factors, Bone Morfogenetic Protein, Extraction Sockets, Bone Repair.
INTRODUÇÃO
A atrofia fisiológica do rebordo alveolar após as perdas dentárias é uma doença crônica, progressiva e irreversível de causas multifatoriais 2, sendo já considerada por ATWOOD em 1971 2, como a maior doença da cavidade oral. Existem diferentes padrões de remodelação óssea de acordo com a região da maxila ou mandíbula já claramente estabelecidos por estudos de ATWOOD, 1963 1,.1971 2; CAWOOD & HOWELL, 1988 6 , sendo tal remodelação bem acelerada no primeiro ano pós-extração dental.
A Regeneração Óssea Guiada (ROG) de alvéolos de extração dentária estão entre as técnicas mais empregadas na tentativa de manutenção do volume de tais rebordos, BECKER, 1995 3; DIÈS et al. 1996 9; HOWELL et al. 1997 10, tendo certos enxertos ainda, o potencial de acelerar o processo de reparo - característica de grande valor quando se almeja a reabilitação da área através de implantes osseointegrados.
A proteína morfogenética óssea (BMP) tem se mostrado uma promissora opção dentre os enxertos ósseos, sendo um mediador biológico natural presente nos principais mecanismos de reparo ósseo, coordenando os eventos de quimiotaxia, proliferação e diferenciação celular, capaz de induzir a síntese da matriz óssea em regiões ortópicas ou ectópicas (HOWELL, 1997 10).
Desde o estudo pioneiro que despertou para a hipótese da existência de proteínas com potencial de indução óssea (URIST, 1965 13), passando por estudos onde, do osso bovino foram isolados diferentes polipeptídios com potencial osteoindutor (WANG et al. 1988 14) até os dias atuais, onde através da engenharia genética foram sintetizadas as BMP's humana de forma purificada,WOZNEYet al., 1988 16; WOZNEY, 1989 15;; WOZNEY et al., 1990 17; CELESTE et al. 1990 7, identificou-se uma família de 13 dessas proteínas.
A BMP, devido a seu baixo peso molecular (16 a 30 Kda), é uma proteína difusível e para se iniciar a cascata de osseoindução in vivo é necessário um certo nível de concentração constante. A BMP então é associada à carregadores como a hidroxiapatita (HA), colágeno, fibrina do coágulo, gesso Paris, ou materiais biodegradáveis como ácido polilático (PLA) ou ácido polilático poliglicótico para sua liberação gradual (T AGA, 1996 11). Em nosso estudo foi usado hidroxiapatita microgranular em pó, como veículocarregador da BMP bovina, em partículas de 50cm, reabsorvíveis e cristalinas, numa proporção de 0,2 mg de BMP para 20mg de HA em pó.
Assim, considerando-se que já é conhecida a sequência do reparo alveolar pós exodontia em humanos (CARVALHO et al. 1983 5; CARVALHO e OKAMOTO, 1987 4) e que o alvéolo dental é uma cavidade ideal para se avaliar o reparo ósseo (BECKER et al. 1994 3) avaliamos clínico, radiográfico e histologicamente o potencial de aceleração do processo de reparo e de manutenção do rebordo alveolar da técnica de ROG com emprego de BMP's associadas à membranas biológicas.
CASO CLÍNICO
Paciente de 55 anos: leucoderma, sexo feminino, apresentava como únicos remanescentes dentários na maxila, o incisivo central e lateral esquerdo e as raízes residuais do segundo molar superior esquerdo. No planejamento do caso foi optado pela extração de tais elementos dentários para futura reabilitação através de prótese protocolo sobre implantes osseointegrados na maxila, levando-se em consideração a situação clínica e radiográfica dos dentes em questão, além da previsibilidade e dos custos do tratamento. A paciente assinou termo de consentimento sendo voluntária para a participação em tal pesquisa, antes aprovada pelo comitê de ética da instituição.
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Após a anestesia local, foram realizadas cuidadosas exodontias dos dentes 11 e 12, com a curetagem criteriosa da lesão apical do incisivo lateral, finalizando com a regulanzação dos contornos alveolares e abundante irrigação com soro fisiológico. O alvéolo correspondente ao dente 11 foi preenchido com mistura homogênea entre o pool de BMP's bovina associada à hidroxiapatita absorvível (B.M.P.® - Dentoflex) e Matriz Orgânica de Osso Bovino Liofilizado (Osseobond®- Dentoflex) numa proporção de 1:1, sendo coberto por uma membrana absorvível de cortical óssea bovina liofilizada (Bioplate®- Dentoflex) cuidadosamente adaptada sobre o alvéolo. Um retalho mucoperióstico foi suturado com suturas interrompidas de fios de seda 4-0, após liberação do periósteo subjacente para deslize coronário do retalho e cobrimento primário total da membrana. O alvéolo do dente 12 permaneceu preenchido apenas com o coágulo sanguíneo natural.
Foi prescrito 100mg de nimesulid de 12/12 horas durante quatro dias, além de 500mg de amoxicilina de 8/8 horas e bochechos com gluconatode clorhexidida (0,12% ) de 12/12 horas durante sete dias, findo os quais, as suturas foram removidas.
A paciente foi controlada mensalmente por um período de 120 dias quando transcorreu a segunda fase cirúrgica. Durante o descolamento do retalho mucoperióstico podemos observar uma invaginação de tecido mole para o interior do alvéolo correspondente ao dente 12, além da reabsorção do terço cervical da parede vestibular de tal cavidade, formando um defeito ósseo de três paredes, em contraste com um rebordo clinicamente íntegro na área correspondente ao dente 11.
Foram feitas biópsias dessas áreas com uma trefina de 2mm de diâmetro interno e subsequente instalação de implantes osseointegrados rosqueados (Titanium Fix System, AS Technology) no leito doador das biópsias sendo fixadas em solução de formol tamponado 10% para cortes histológicos de 6 µm de espessura usando como técnicas de coloração a Hematoxilina-Eosina.
As biópsias revelaram na área enxertada resquícios de matriz orgânica na fase final de sua reabsorção no meio de um tecido ósseo compacto, com áreas já organizadas em lamelas, tendendo a um padrão histológico secundário. Resultado este que contrastou com a área reparada fisiologicamente, que apresentava um padrão ósseo imaturo de baixa densidade classificado histologicamente como osso primário.
DISCUSSÃO
O objetivo principal da ROG de alvéolos de extração é minirnizar o processo fisiológico de remodelação óssea pós exodontia para instalação de implantes osseointegrados, otirnizando-se assim, a estética e biomecânica e evitando procedimentos cirúrgicos mais avançados de reconstrução do rebordo alveolar.
A instalação imediata de implantes em alvéolos de extração é uma indicação para a regeneração óssea guiada sendo outra alternativa para a rninimização desse processo fisiológico de remodelação óssea pós-extração. Porém, a dimensão da fenda existente entre a parede interna do alvéolo e a superfície do implante é crítica não havendo uma boa justaposição óssea sobre o implante em 8 semanas em fendas superiores a 0,5 mm em mandibulas de cães e 0,35 mm em tíbias de coelhos 8. Podemos citar como outra inconveniência dos implantes "imediatos" que qualquer insucesso do processo de regeneração óssea guiada influi diretamente no sucesso do implante, visto o processo de osseointegração ser concomitante à ROG. Assim, apesar de aumentar o tempo de tratamento, entende-se como prudência, realizar primeiro a ROG, para enfim proceder a instalação dos implantes. O osso autógeno é o padrão de ouro dos materiais de enxerto, agindo simultaneamente como material osseoindutor, osteogênico osseocondutor. Porém, a necessidade de outro sítio cirúrgico, além da morbidez do paciente e da limitação de quantidade para reconstrução de grandes defeitos impulsionou a pesquisa para o desenvolvimento de novos materiais de enxerto e técnicas alternativas. Há uma busca constante por um substituto ósseo ideal que deve apresentar como principais características: biocompatibilidade, ser gradualmente substituído por novo osso e ter propriedades osseoindutoras e osseocondutoras. As vantagens dos aloenxertos incluem a livre disponibilidade de quantidade, a eliminação da necessidade de outro sítio cirúrgico, reduzida anestesia e tempo cirúrgico, menor perda de sangue e menos complicações 12. Até o presente momento não existe tal material ideal, porém dentre os vários biomateriais para uso médico odontológico, os fatores de crescimento abriram uma nova perspectiva na história dos enxertos ósseos, com destaque para o potencial osseoindutor das BMP's.
O osso neoformado em nosso caso clínico parece ser qualitativamente satisfatório para a osseointegração, semelhante ao encontrado quando o implante é inserido em osso residual, rico em células (osteócitos), rodeadas por fibras colágeno dispostas paralelamente umas às outras, caracterizando o padrão histológico de osso secundário. A evidência da atividade osteoclástica nos resquícios da matriz orgânica indicou a substituição biológica deste tecido pelo processo de neoformação óssea, com a ocorrência no local de vasos sanguíneos denominados vasos ossificantes que trazem novas células que irão se diferenciar em osteoblastos locais, necessários a neoformação da matriz óssea 12. Os resquícios de matriz orgânica apresentavam ausência completa de osteócitos, confirmando a falta de vitalidade do osso e a necessidade urgente de substituição do mesmo. Becker et al 7 observam que este remanescente da matriz orgânica é um material inerte, não produzindo reações imunológicas, sendo substituído por reabsorção osteoclástica e formação de osso. Notou-se também a linha reversa separado o osso primário do osso secundário, rico em lamelas concêntricas, delimitando os canais de Havers, vistos regularmente.
Em contraste ao osso regenerado com a técnica proposta, o osso reparado fisiologicamente apresentou-se de baixa densidade, com amplos espaços medulares preenchidos por tecidos conjuntivos. O padrão histológico primário predominou, caracterizado pela disposição aleatória e desorganizada das fibras colágenas.
Tais resultados histológicos confirmaram os resultados clínicos e radiográficos. Quando comparadas as radiografias do pós-operatório imediato da primeira fase cirúrgica com a do pós-operatório de quatro meses, pôde-se observar um grande aumento da radiopacidade na região correspondente ao alvéolo do dente 11. Na área correspondente ao alvéolo do dente 12, o terço cervical manteve-se radiolúcido, onde clinicamente durante a segunda fase cirúrgica, constatou-se a reabsorção da parede vestibular formando um defeito ósseo de três paredes, totalmente preenchido por tecido mole.
Em nosso caso clínico, a exemplo de outros estudos dessa natureza 3,8,9,12, os resultados foram favoráveis à BMP comportando-se como excelente material de enxerto, qualidade evidenciada clinicamente , pela manutenção do rebordo e histologicamente com a aceleração do processo de reparo, otimizando tanto quantitativamente quanto qualitativamente o processo de reparo ósseo do al véolo enxertado.
Levando-se em conta a facilidade de execução da técnica cirúrgica e as vantagens proporcionadas neste caso clínico, acreditamos que o procedimento de ROG dos alveolos de extração dentária utilizando biomateriais ativos como a BMP, ser uma tendência durante o planejamento de áreas que tenham possibilidade de futura reabilitação com implantes osseointegrados. Torna-se necessário, porém, mais estudos dessa natureza com um acompanhamento a longo prazo, para que com uma boa casuística e a confirmação da longevidade do tratamento, poder-se aftrmar maiores conclusões.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICA