~LWF0029

Planejamento pré-operatório
cirúrgico e protético
Princípios da implantologia oral hoje

Harald J. Schiel*
André Rätzer Künzel**

Resumo
     Neste artigo os autores abordam os conceitos estabelecidos pela implantologia e seus termos assim como ressaltam a importância do planejamento protético e cirúrgico e controles regulares após a reabilitação e métodos clinicamente relevantes como os índices gengival e periodontal e o periotest.

Abstract
    In this paper the authors explain the new terms that came with the implantology. They also emphasize the importance of preliminary evaluation and necessity implant planning before surgery. Also the relevance of a recal program after implantation and indexes used in this controls ( plaque index, gingival index and periotest)

Palavras-chave
   Implantes, planejamento, controle

Key Words
    Implants, planning, recall

Introdução
   A implantação endo-óssea para reabilitação dentária unitária ou como elemento de ancoragem para uma reconstrução removível em casos de extensa perda dentária, proporcionou uma grande reviravolta nos últimos 20 anos para reabilitação de pacientes ganhando assim um grande significado para a odontologia ( Adell et aI 1981, Watzek et aI 1985, Neukam et aI1992).

     Enquanto inicialmente na implantologia, a interface entre o osso e o implante ou a osseointegração estava em primeiro plano, hoje em dia estão critérios estéticos e funcionais (Bahat 1993, Buser & Maeglin 1994, Belser et aI1994).

Significado da reabilitação endo-óssea
        Com a segurança em termos de implantação e consequentemente o exito da osseointegração, seguiram-se aspectos plásticos-estéticos com objetivo da reabilitação perfeita, onde o grau de perfeição deve tomar como parâmetro o aspecto individual da dentição remanescente. Nos últimos anos, tem sido alcançados grandes aperfeiçoamentos principalmente em termos de reabilitações unitárias em região anterior e posterior, que podem ser justificados com técnicas operatórias mais apuradas e aperfeiçoamento dos elementos de construção pré-fabricados para a supra estrutura.

      A cirurgia pré-protética muitas vezes trabalhosa em termos cirúrgicos é dolorosa para o paciente, e apesar de tudo muitas vezes mal sucedida, foi praticamente removida do plano operatório com o advento dos implantes. Esclarecidos pela mídia e propaganda, aumentou o desejo do paciente por uma reabilitação com implantes e próteses dentárias fixas (Andersson et al. 1995).

      A implantação endo-óssea, devido aos resultados positivos e de modo geral seguro e previsível., corresponde hoje ao método de reabilitação de primeira escolha. Deve-se discutir individualmente caso a caso, se há contra-indicações médicas gerais ou cooperação e higiene. Nestes casos uma reabilitação protética convencional é mais adequada, ou nos casos em que o paciente não se disponha a se submeter a um ato cirúrgico (Lekholm & Zarb 1985).

Aspectos relacionados aos implantes
      São até hoje desconhecidas ou não foram descritas reações alérgicas aos implantes atualmente utilizados, fabricados em sua maioria em titânio puro (Fig 1). Na fase de cicatrização ocorre sempre uma reação de corpo estranho mais ou menos reativa, resultando na encapsulação do material estranho ao corpo, (Donath 1991) o que pode ocorrer pelo depósito de tecido conjuntivo.

      A conexão direta funcional e estrutural entre osso vivo e ordenado e a superficíe do implante submetida a carga funcional é denominada osseointegração (Brannemark 1981 ) ou anquilose (Schroeder 1994).

      Na pior das hipóteses, a reação de corpo estranho leva a um encapsulamento por tecido conjuntivo e consequentemente a perda do implante. Quando e sob que condições isto acontece, fica claro na maioria dos casos, mas este processo é responsável pela maior parte das perdas prematuras durante e após a fase de cicatrização.

    Como a implantologia corresponde a um procedimento plástico-cirúrgico eletivo, exige-se uma taxa de sucesso de 100 por cento. Uma garantia na medicina não é possível, mas apesar de tudo deve-se poder trabalhar com o máximo de segurança.

    Fundamental é a fase de preparo com anamnese, indicação e seleção do paciente (Lekholm & Zarb 1985) e planejamento ( Schwarz 1987, besimo 1992, Schiel et al 1993), para que se tenha as melhores pré-condições para o sucesso da implantação.

Fig. 1: Diversos tipos de implantes endo-ósseos, Da esquerda para a direita. Ha-Ti® pescoço longo e curto. FRIALIT-2®, Branemark® e ITI-Bonefit®
Fig. 2a: Fratura do incisivo central esquerdo após trauma.
Fig. 2b: Implantaçãoimediata com implante FRIALIT-2®

Fig. 3a: Cicatrizador gengival em posição
Fig. 3b: Reabilitação após duas semanas
Fig. 4: Determinação do valor do Periotest® para controle e comparação da estabilidade do implante

Aspectos cirúrgicos
     Espera-se do usuário e do pessoal auxiliar experiência cirúrgica e formação suficiente assim como uma infra-estrutura da sala de operação que permitam o procedimento em condições de esterilidade. (Friberg 1996).

    Um planejamento pré-cirúrgico-protético é condição primordial e deve incluir exames radiográficos e sua análise. A classificação de qualidade e quantidade óssea (Misch & Judy 1987, Cawood & Howell 1988) são parte da perspectiva de sucesso da implantação. Um enceramento de diagnóstico permite um planejamento claro e mostra problemas como a dimensão vertical reduzida, discrepâncias horizontais e oclusais ou com estruturas anatômicas (Besimo 1994). Um posicionamento funcional inadequado ou em relação as cargas oclusais pode ser detectado e evitado. Uma reabilitação ótima, com implantes em posição favorável estética e funcionalmente decorre da avaliação dos dados obtidos na fase de planejamento podendo se prever a necessidade de um enxerto ósseo ou de tecido conjuntivo simultâneos ou precedente a implantação (Buser et al 1990).

    A implantação endo-óssea, isto é o posicionamento de um raiz artificial no rebordo alveolar como elemento de fixação para uma supraconstrução protética pode ocorrer em termos cirúrgicos logo após a extração dentária (Schulte et al 1992, Mensdorf- Pouilly et al 1994) (Fig. 2 a, b), de forma mediata, após a cicatrização (cerca de 6-12 semanas) ou de forma tardia (mais de 3 meses após extração) com o término da regeneração óssea.

    A implantação ocorre em um ou dois tempos cirúrgicos, ou seja com fase de cicatrização ou osseointegração aberta ou fechada, onde ainda se discute qual o método mais seguro em proporcionar uma osseointegração ou uma ligação osso implante.

    A reabilitação protética é possível logo após a Inserção ou após a cicatrização do implante. A reabilitação protética imediata somente alcançou bons resultados em região interforaminal de mandíbula com implantes ligados por barra (Ledermann et al 1986, Ledermann 1996). O tempo de cicatrização dos implantes é de modo geral de 2-6 meses em todas as regiões ou diferenciado para mandíbula (4 meses) e maxila (6 meses) com resultados semelhantes. Para levantamento de seio simultâneo com implantação, um tempo de cicatrização mais longo de 8 a 9 meses demonstrou fazer sentido ( Hiirzeler et al .1996). As taxas de perda de implantes durante a fase de osseointegração estão entre os sistemas de implantes científicamente reconhecidos em torno de 2 por cento. Após a exposição, em caso de 2 tempos cirúrgicos, do implante já osseointegrado, posiciona-se o modelador gengival e espera-se cerca de 2 semanas para a cicatrização da gengiva antes da reabilitação protética (Fig 3 a,b). Em especial em regiões de grande exigência estética como anterior e de pré-molares (Bahat 1994) ficou demonstrado; -que o condicionamento dos tecidos moles perimplantares com provisórios de demora individualmente fabricados em reabilitações em 1 e 2 tempos, deverá futuramente tornar-se mais importante, visando alcançar resultados estéticos onde for exigido.Decisivo para a futura reabilitação protética não será somente a durabilidade prevista ( 5 anos de 95%, 10 anos 90%) , mas sim mais e mais o sucesso funcional e estético.

Conclusão
    O paciente com implantes endossais não deve ser preparado somente para a reabilitação protética , mas também deve ser controlado periodicamente em exames em períodos de tempo regulares.

       Destes controles não usufrui somente o paciente, mas também o implantodontista. Afinal é destas experiências que resultam os progressos que puderam ser alcançados na implantologia.

        No caso clínico documentado como exemplo neste artigo e em inúmeros relatos na literatura, fica claro que a implantação já é hoje um procedimento seguro. O que ainda parece problemático é a relação e o manejamento dos tecidos moles. O resultado aqui alcançado sem dúvida ainda não é perfeito se considerarmos as papilas interdentárias e o contorno da coroa em sua região cervical. É necessário no entanto respeitar a expectativa do paciente. A princípio a coroa era um "provisório" em cerâmica para o condicionamento gengival, a paciente porém estava tão satisfeita com o resultado alcançado que não permitiu mais qualquer modificação.

     Os intervalos de tempo para os exames devem ser determinados individualmente caso a caso. De forma genérica controles e tratamento do ferimento resultante da implantação, podem ser determinados por problemas na fase de osseointegração, exposição ou incorporação da supra construção. Se o decorrer for isento de complicações os controles devem ocorrer inicialmente no máximo em intervalos de um ano, podendo mais tarde este intervalo ser aumentado. Examinados são a situação clínica e radiográfica assim como comparados com exames anteriores. Como de relevância clínica têm-se considerado como relevantes o índice de higiene ( Silness & Lõe 1964) , o índice gengival (Loe & Silness 1963) e o periotest ( Schulte et al 1991 ) Fig. 4.

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* Especialista em cirurgia oral e facial, cirurgia geral, sub-chefe do departamento de cirurgia, estomatologia e radiologia da faculdade de odontologia da universidade da Basiléia (Chefe de departamento: Prof: Dr. Dr. J. Th. Lambrecht).
**Assistente no curso de Especialização em cirurgia Oral e doutorado em implantes dentários do departamento de cirurgia, e estomatologia e radiologia da faculdade de odontologia da universidade da Basiléia. (Chefe de departamento: Prof. Dr. J. TH. Lambrecht)