Reconstrução de Maxila Atrófica com
Osso Autógeno de Crista Ilíaca Anterior:
Relato de Caso

Andrea Ashcar Cury C.D.*
Bruno Renato Schmidt C.D.**
Paulo Sergio Rosa Lima C.D.***;
Luis Carlos Yshikawa****
MD Maurício Pegoraro*****

SINOPSE
    Este artigo tem a finalidade de descrever a conduta cirúrgica para a reconstrução de maxila atrófica em paciente que sofreu perda precoce de vários elementos dentais, resultando em uma relação interarcos invertida. O procedimento consistiu no preparo do leito ósseo para a instalação futura de implantes osseointegrados, visando a reabilitação estética e funcional da paciente, Várias áreas doadoras podem ser utilizadas em grandes reconstruções maxilo- mandibulares como: calota craniana, tíbia, costela, fíbula e osso ilíaco (crista anterior e posterior). A área doadora de eleição para este caso foi a crista anterior do osso ilíaco por apresentar facilidade na remoção, pequena morbidade cirúrgica e taxa de infecção pós-operatória inferior a 4 %.1. Grande quantidade de osso pode ser removido, sob a forma de blocos córtico-medulares ou de fragmentos, obtidos através de curetagem da porção medular ou trituração de blocos. A evolução da paciente não apresentou intercorrências.A avaliação radiográfica pós operatória mostrou uma melhora evidente no perfil da paciente, e uma relação maxilo-mandibular mais favorável. Clinicamente, observou-se abertura do ângulo naso-labial, resultando em melhora do perfil.

PALAVRAS CHAVES
    Maxila atrófica -Enxerto autógeno -Sinus lifting - Implantes osseointegrados

ABSTRACT
    This article is a case report of a atrophic maxilla reconstructive surgery, using autogenous bone graft from the anterior iliac crest. The purpose of this article is a -suggested treatment protocol for rehabilitation of the resorbed maxilla, in a very young patient, who lost most of her upper teeth when she was 12 years old. This kind of surgery was developed to create bone for a second stage surgery to place osseointegrated implants.

KEYWORDS
      Atrophic maxilla- Autogenous graft -Sinus lifting - Osseointegrated implants.

      Maxilas atróficas podem ser reabilitadas com implantes osseointegrados, a fim de devolver estética e função ao paciente. A perda precoce de elementos dentais e perdas traumáticas, geram reabsorções severas maxilares que indicam uma cirurgia reconstrutiva primariamente a instalação dos implantes. Tendo como resultante, inúmeros casos em que o capital ósseo do paciente é insuficiente para que sejam colocados cirurgicamente os implantes, e que esses tenham dimensões mínimas para que funcionem como pilares protéticos, capazes de ancorar uma prótese a longo prazo.

     O enxerto ósseo é comumente utilizado em cirurgia oral e maxilo facial para procedimentos como cirurgia ortognática, reconstrução após ressecção de tumores, aumento de rebordos, fissuras alveolares e palatinas 2. Com o advento do fenômeno da osseointegração, apresentado por Branemarke em1982,3 passou a ser indicação para a criação de condições ósseas suficientes para a instalação de implantes, em maxilas extremamente reabsorvidas.

     Esse relato de caso, visa apresentar uma das técnicas utilizadas por esse grupo com a finalidade de reconstrução maxilar, como preparo para a instalação imediata de implantes osseointegrados.

     
Fig. 1 - Aspecto pré-operatório do perfil da paciente, coma prótese em posição
Fig. 2 - Aspecto intra-oral da paciente em oclusão.
Fig. 3 - Aspecto intra-oral do rebordo pré-operatório sem a prótese.

    
Fig. 4 - Radiografia lateral pré-operatória
Fig. 5 - Radiografia Panorâmica pré-operatória
Fig. 6 - Demarcação da incisão para acesso da maxila anterior

    
Fig. 7 - Aspecto do rebordo após descolamento muco-periostal.
Fig. 8 - Crista ilíaca no momento da osteotomia
Fig. 9 - Porção do enxerto a ser remodelado

    
Fig. 10 - Fixação dos blocos ósseos e adaptação
Fig. 11 - Remodelação dos blocos cortico-medulares
Fig. 12 - Aspecto do perfil no pós operatório

    
Fig. 13 - Radiografia lateral no controle cirúrgico
Fig. 14 - Perfil da paciente no controle cirúrgico
Fig. 15 - Aspecto intra-oral no controle cirúrgico

RELATO DE CASO
      Paciente do sexo feminino, 27 anos, caucasiana, teve vários dentes superiores extraídos aos 12 anos de idade por conduta radical. A queixa principal era estética, por proeminência mandibular e posicionamento retrognata de maxila, o que levava ao aspecto de que ao sorrir, os dentes superiores não eram visíveis.

AVALIAÇÃO PRÉ OPERATÓRIA
      O exame clínico revelou características de hipoplasia maxilar (pseudo classe III), (Fig.1), a função se apresentava prejudicada pelo uso de uma prótese parcial fixa, que possuía como pilares quatro remanescentes dentais (13, 14, 23, 24), um dos quais, 13, indicado para exodontia (Fig.3). Apresentava colapso posterior de mordida com apenas dois terceiros molares, um dos quais com nanismo (Fig.2).

      O exame radiológico (radiografia panorâmica e perfil absoluto), (Fig 4) e o tomográfico (tomografia computadorizada -Dentascan) mostrou pneumatização dos seios maxilares (Fig.5). O rebordo residual da paciente tanto na região anterior como na posterior mostrou-se deficiente em todas as suas dimensões, sendo classificado, de acordo com Misch 4 , como classe IV divisão D.

      O plano de tratamento, inicialmente, foi direcionado para realização de osteotomia Le Fort I para avanço de maxila e enxerto ( downfracture ) porém, a análise radiográfica mostrou que tal alternativa seria inviável, uma vez que a paciente não apresentava condições Ósseas e dentais (bloqueio maxilo -mandibular) suficientes, para a fixação dos segmentos osteotomizados. Optou-se então, pela reconstrução cirúrgica da maxila, para que a paciente passasse a apresentar melhor interrelacionamento maxilo-mandibular, e que tornasse viável uma segunda etapa cirúrgica para a colocação de implantes osseointegrados.

DESCRIÇÃO DE TÉCNICA
       A paciente submeteu-se ao preparo pré-cirúrgico, com a administração de antibiótico do grupo das cefalosporinas (Mefoxin 1,0 g E.V.). Para sedação nasal foi administrado um pré anestésico benzodiazepínico, midazolam (Dormonid 1,0 mg E.V.). Foi realizada anestesia geral, com entubação naso-traqueal, e no momento da indução anestésica, administração endovenosa de corticosteróide, hidrocortizona (Flebocortid 300 mg E. V.).

       A abordagem cirúrgica intra-oral iniciou-se com incisão discretamente palatinizada sobre o rebordo anterior, indo da região distal de canino superior esquerdo até distal de canino superior direito, com incisões verticais
de alívio "bilaterais. O rebatimento do retalho muco periostal, confirmou os estudos radiográficos.

    Simultaneamente, o ortopedista elegeu a área em que seria realizada a incisão sobre a região doadora, levando em consideração aspectos estéticos, uma vez que se tratava de paciente extremamente jovem. Para isso foi marcada a área de incisão, levando em consideração a marca da alça do biquini. A paciente foi colocada em decúbito dorsal horizontal, com coxim no glúteo esquerdo. A incisão na pele de aproximadamente 6 cm, aprofundando plano no subcutâneo com bisturi comum até a visualização do periósteo da crista ilíaca. A hemostasia do subcutâneo foi realizada com bisturi elétrico, bem como a incisão do periósteo. Foi realizado o descolamento do periósteo da tábua externa. Demarcada a área doadora, preservou-se uma tampa da crista ilíaca inserida na musculatura abdominal. Retirado o enxerto em bloco córtico-esponjoso (Figs.8 e 9) da tábua externa do ilíaco, associado a remoção de fragmentos esponjosos com cureta óssea. Realizada a hemostasia rigorosa da musculatura e do osso com bisturi elétrico, foi colocado um dreno de sucção, abaixamento da tampa da crista ilíaca e reinserção do periósteo e musculatura glútea na mesma, através de pontos simples com fio absorvível polyglactina 910 trançado (Vycril 1). Para o subcutâneo foi utilizado sutura contínua em dois planos (VycriI3.0 e Vycril 4.0 incolor). A sutura intradérmica de pele foi realizada com fio absorvível polyglactina 910 monofilamento (Monocryl 5.0.). Realizado fixação do dreno e curativo compressivo. 5,6,7.

       Uma vez retirado o enxerto ósseo, este foi modelado, levado em posição e fixado com parafusos de titânio (Synthes -AO), (Figs.10-11). Foi realizada a reconstrução anterior, por aposição na vestibular ao mesmo tempo em que foi extraída a raíz do canino direito fraturada. Aproveitou-se o tecido esponjoso curetado e os fragmentos corticais triturados, e esses foram condensados entre os espaços dos blocos córtico-medulares. A reconstrução da pré maxila, levou em consideração ganhar espessura de rebordo no sentido ântero-posterior. Tomando-se o cuidado do descolamento superior bastante extenso para a visualização das fossas nasais, afim de que não houvesse perfuração das mesmas. Aproveitou-se para a plastia da crista óssea formada pela projeção da espinha nasal anterior, com o propósito de se obter um leito plano para o melhor assentamento do enxerto. A paciente foi levada em oclusão forçada, visto que estava sob efeito de anestesia geral, para que se pudesse observar o novo relacionamento interarcos. Após a reconstrução anterior esse segmento foi suturado com pontos simples isolados, com fio absorvíve1 polyglactina 910 trançada (VycriI4-0).

   Passou-se para o procedimento de sinus lifting do lado direito, que pelo rompimento severo da membrana, foi abortado, tendo sido apenas protegido com uma membrana colágena (CollaTape- Calcitek). O lado esquerdo, após a elevação da parede anterior, foi preenchido com o osso autógeno esponjoso e cortical fragmentado e misturado com 1g de hidroxiapatita absorvível,  (BioBase -Biovision) e 1,0 9 de osso humano desmineralizado (Pacific Coast Tissue Bank). Essa mistura foi hidratada com sangue colhido da região ilíaca, e levado em posição com o auxílio de carregador de enxerto. Condensado, sem exagero de pressão, e protegido com uma membrana de colágeno ( CollaTape- Calcitek).

       Observou-se no pós-operatório imediato a mudança evidente do perfil (Fig.12), bem como do relacionamento interarcos, mesmo considerando-se o edema inicial.

CONTROLE CIRÚRGICO
       A paciente permaneceu com curativo oclusivo na região doadora e um dreno por um período de 48 horas. A região de lábio superior recebeu curativo compressivo com Micropore, para contenção de edema. A internação hospitalar foi de 48 horas, a medicação no pós-operatório imediato foi a manutenção do antibiótico, repetição do corticosteróide com uma meia dose, e medicação analgésica (Tramal1 comprimido V.O. de 12 em 12 horas, associado a Dolantina -100 mg E.V.). Após a alta hospitalar, foi mantido o antibiótico, cefalosporina (Keflex 500 mg - 8 em 8 horas), mantido por 10 dias. A medicação analgésica foi mantida sob a orientação de só fazer " uso em quadro de dor. Foram efetuadas duas tomadas radiográficas imediatas, uma panorâmica e outra lateral absoluta (Fig. 13). No pós operatório o quadro geral de pressão arterial, temperatura, pulso, foram controladas. Apenas a diurese, prejudicada pelo estado de sedação que a paciente foi mantida nas primeiras horas, foi regularizada pela instalação de uma sonda de alívio. O quadro de dor foi suportado pelos analgésicos. A paciente, 24 horas depois já se locomovia com auxílio. A higiene oral foi orientada para ser efetuada 3 vezes ao dia, complementada com uso tópico de clorexidina. As compressas de gelo mantidas na área doadora e receptora, durante todo o período de hospitalização. A paciente foi mantida sem a prótese por um período de 10 dias. A partir do qual essa foi substituída por uma réplica em resina. A dieta foi mantida líquido-pastosa por um período de 10 dias.

DISCUSSÃO E CONCLUSÃO
       O enxerto autógeno é o material de escolha para reconstruções nas grandes perdas ósseas maxilo-mandibulares, devido a sua rápida revascularização e cicatrização, formando osso com qualidade superior àquele obtido através de enxertos alógenos. Os enxertos autógenos não desencadeiam resposta imune e não constituem vetores de doenças contagiosas, como hepatite e aids. Existem alguns fatores a serem avaliados em relação aos transtornos causados pela remoção do enxerto autógeno. Porém, as complicações como dor, infecção, hemorragia, alterações sensitivas e limitações funcionais, podem ser controladas, se for empregada a técnica correta, seguida de planejamento adequado. Nas grandes reconstruções , deve-se planejar a remoção bilateral e consecutiva das cristas illíacas, com espaçamento entre as intervenções cirúrgicas, para restabelecimento do paciente.

        É consensual a qualidade superior do osso formado quando comparamos enxerto autógeno versus alógeno. O fato de se usar ou não esta técnica, está relacionado diretamente ao medo e ansiedade do paciente frente à anestesia geral, à internação por um período que pode ser superior a 24 horas, assim como um custo elevado do procedimento, relacionado principalmente ao ônus da estrutura hospitalar .Os enxertos alógenos são substitutos adequados para casos em que o paciente é portador de alguma patologia que contra-indique a anestesia geral ou procedimentos demorados. Recursos como o descrito, devem ser bem expostos aos pacientes durante a consulta de exposição do plano de tratamento, pois a finalização do tratamento é mais demorada, e pode requerer um número maior de intervenções cirúrgicas, no entanto, os resultados finais, são mais efetivos, e atendem aos anseios e expectativas do paciente. Além disso, este procedimento, melhora o prognóstico do ponto de vista biomecânico, além de permitir uma maior diversidade na seleção da prótese.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Kaban L.B., Pogrel M.A., Perrott D.H.: Complications ln Oral & Maxillofacial Surgery .1. Edição, p. 105-1 0, 1997. Editora Saunders.

2. Williamson,R.A.: Rehabilitation of the Resorbed maxilla and Mandible Using autogenous Bone Grafts and Osseointegrated lmplants.lnt.J.Oral & Maxillofac Imp. v. 4, 476-88, 1996.

3. Breine U., Branemark P.l.. Reconstruction of alveolar jaw bone: Na experimental and clinical study of immediate and preformed autologous bone grafts In combination with osseointegrated implants. Scand. J. Plast. Reconstr. Surg., v. 14, p. 23-48, 1980.

4. Misch C.E.: Implantología Contemporánea. I.Edição, p. 201-21, 1995. Editora Mosby I Doyma Libros.

5. Abbott, L.C. : The use of iliac bone in the treatment of ununited fractures. A AOS Instr. Course Lect. 2: 13,1944.

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7. Wolf, S.A. and Kawamoto, H.K.: Taking the Iliac Bone Graft: a new technique. J.Bone joint surg. 60- A:411,1978. UD

* Especialista em Implantodontia Oral pela Universidade Metodista de Ensino Superior, Ex Residente em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial pela U.C.C.B. e Hospital Escola da Medicina ABC, Mestranda em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial pela U.C.C.B. e Hospital Santa Casa de São Paulo, Coordenadora do Steri-Oss Educational Team de São Paulo.
** Especialista em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial pela OSEC, Mestre em Anatomia pelo ICB USP, Especialista em Anatomia Cirúrgica da Face pelo ICB USP, Ministrador do Steri-Oss Educational Team de São Paulo, Assistente do Serviço de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial do Hospital Israelita Albert Einstein SP.
*** Especialista em Implantodontia Oral pela Universidade Metodista de Ensino Superior, Ministrador do Steri-Oss Educational Team de São Paulo.
**** Médico Anestesista , Chefe do Serviço de Anestesiologia do Hospital Sírio Libanês -SP e Hospital Israelita Albert Einstein SP.
***** Médico Assistente do Grupo de Ortopedia Pediátrica do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital do Servidor Público
            Estadual de São Paulo -IAMSPE-FMO.