Enxerto
ósseo retro-molar "onlay" para restauração ideal
do contorno do rebordo alveolar
Marcelo Corrêa Manso, C.D.* & R. Dean Lang, D.D.S. **
RESUMO
Os avanços alcançados na Odontologia Cosmética nesses últimos anos tem gerado um aumento na demanda estética exigida para as restaurações sobre implantes. Os. implantes realizados na chamada "zona estética" pode ser considerado hoje como o procedimento cosmético mais difícil que temos. O implante unitário e sua restauração protética na região anterior de maxila é extremamente desafiador exigindo um adequado planejamento prévio, técnica cirúrgica precisa e escolha correta das conexões protéticas.
Este artigo descreve o uso de uma técnica específica de transplante autógeno em bloco para recomposição "onlay" do rebordo alveolar, visando restaurá-lo em altura, espessura e largura (tridimensional) para futura implantação.
SUMMARY
Advancements in cosmetic dentistry over the past several years has increased the esthetic demands placed on implant borne restorations. Implants in the esthetic zone can be the most difficult cosmetic procedure we provide. The single tooth anterior maxillary implant and prosthesis is extremely challenging. This requires thorough pre-planning, judicious site preparation, precise surgical technique and appropriate abutment selection.
This article describes using a specific autograft harvested from the retromolar region, as an onlay to restore the alveolar ridge to it's original form prior to implant placement.
UNITERMOS
Odontologia Estética, Cirurgia Maxilo-Facial, Enxerto Autógeno, Transplante Ósseo, Fixação Rígida, Implantes Osseointegrados.
KEYWORDS
Esthetic Zone, Onlay Grafting, Maxillofacial Surgery , Autografts, Autologous Grafting, Rigid Fixation, Osseointegrated Implants.
INTRODUÇÃO
A estética ideal é conseguida quando o contorno do rebordo alveolar e a correta posição do implante perrnitem a forma, a cor e o perfil de emergência da restauração a unirem-se imperceptivelmente com o tecido gengival adjacente.(1)
A prótese sobre um implante unitário anterior, é um procedimento extremamente desafiador requerendo planejamento prévio detalhado, preparo judicioso da região, técnica cirúrgica precisa e seleção apropriada do abutment , (conexão). (2)
Durante a fase de diagnóstico do tratamento, nós seguimos vários passos para assegurar uma avaliação precisa. Essas linhas incluem avaliação da posição labial , relação coroa-raiz, formas e contornos do osso alveolar remanescente e condições das papilas interdentais remanescentes.(2)
Este artigo revê a avaliação da forma e contorno do rebordo alveolar e como restaurá-lo em sua forma natural antes da colocação do implante. Especificamente enfocaremos a restauração do rebordo através da técnica do enxerto ósseo onlay doado da região retromolar.
AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA E PLANEJAMENTO
Uma série de modalidades de avaliações radiográficas existem para ajudar-nos na determinação do contorno e volume ósseo na área candidata a implantação. As mais , comuns são radiografias periapicais, panorâmicas, tomografias e tomografias computadorizadas com scaneamentos (TC SCAN).
As radiografias periapicais podem prover informaões valiosas quanto a saúde dos dentes adjacentes e os possíveis defeitos ósseos verticais sendo assim valiosas nessa etapa do planejamento. A radiografia panorâmica nos informa quanto a proximidades de estruturas como as fossas nasais, seios maxilares e a proximidade do nervo alveolar inferior. A tomografia é mais valiosa em determinar as espessuras e volumes dos rebordos. As TC SCAN provêm informações semelhantes as tomografias no entanto os pacientes se expõem a uma dosagem maior de radiação e possuem custos mais elevados.
O primeiro passo para avaliação do rebordo alveolar anterior quanto a possíveis defeitos é a palpação. Recomendamos que, caso após esse procedimento, alguma dúvida ainda permaneça quanto a espessura do rebordo, devemos considerar a necessidade de uma tomografia ou T.C.Scan com um localizador radiográfico posicionado no local. Durante a seleção do tipo de enxerto e área doadora a ser utilizado é importante determinarmos se a deficiência óssea é vertical, horizontal ou ambas (tridimensional). Os maiores fatores de contribuição para as perdas em espessura e em altura dos rebordos são:
O osso labial sobre o dente natural é bem mais fino em sua porção bucal comparado com sua porção palatina.
Doença Periodontal
Descência do platô bucal que pode ocorrer como uma consequência natural de erupção dentária ectópica.
Movimentações por terapias ortodônticas ou parafunção.
Trauma dentário com resultante no rebordo alveolar.
Abcessos periapicais, fraturas radiculares vertiais e extrações traumáticas.(3)
Qualquer procedimento que descole o periósteo do osso resultará em aceleração da taxa de remodelamento e perda ossea. E. W. Roberts descreveu que o osso cortical recebe mais de 80% do seu suprimento sanguíneo arterial do periósteo, assim como 100% de seu retomo venoso(4).
Independente das razões da perda dos dentes maxilares anteriores, o rebordo residual é remodelado rapidamente. Uma vez que foi identificado que um aumento do rebordo é necessário, também necessitaremos decidir qual dentre os diversos materiais de enxertia disponíveis será o mais indicado. Para isso, uma compreensão dos mecanismos e capacidades de formação ossea de cada material é essencial para a seleção apropriada.
Osteocondução: A osteocondução é caracterizada pelo crescimento ósseo por aposição do osso existente ou sobre o mesmo. Esse processo para ocorrer necessita de osso ou células mesenquimais diferenciadas. A reparação em torno de implantes osseointegrados é um processo osteocondutivo(5). Os materiais osteocondutivos mais comuns em implantodontia são aloplásticos. As hidroxiapatitas naturais e biocerâmicas compoem a maior parte dessa categoria. (hidroxiapatitas - HÁ, Bio oss, Osteograft N, Perioglass, Biogran). Eles são tanto não reabsorvíveis como reabsorvíveis. Para as áreas onde se planeja a colocação de implantes os materiais reabsorvíveis são preferidos. Outro fator a ser definido é a técnica de enxertia a ser utilizada que melhor se adeque a restauração desejada do rebordo.
Osteoindução: Um material osteoindutivo é aquele que é capaz de induzir a transformação de células indiferenciadas em osteoblastos e condroblastos nas situações onde normalmente não ocorreria. Os materiais osteoindutivos mais comumente utilizados em implantodontia são os enxertos ósseos. Existem três tipos de enxertos ósseos: fresco, congelado-seco e desmineralizado congelado-seco (DFDB). Nos últimos anos tem havido muita discussão onde quando ou não o DFDB possui alguma propriedade osteocondutiva dentro do processamento do osso. As proteinas morfogenéticas do osso (BMP) também se incluem nessa categoria, mas não estão disponíveis no mercado até o momento. O osso cortical no ramo da mandíbula é dentre todas as áreas doadoras intra orais, aquele que tem a maior concentração de BMP.
Osteogenicidade: Osteogênese refere-se aos materiais que são capazes de formarem osso mesmo na ausência local de células mesenquimais indiferenciadas. Até o presente momento o único enxerto osteogênico disponível é o osso autógeno Osso autógeno consiste em matriz inorgânica, que é primariamente hidroxiapatita mas também contém osteócitos, osteoblastos, osteoclastos e proteinas osteogênicas. O mecanismo de crescimento ósseo com osso autógeno inclui osteocondução, osteoindução e osteogênese (6).
Em nossa atividade, a previsibilidade dos enxertos autógenos fazem deles o material de escolha para situações onde defeitos alveolares horizontais e verticais têm que ser reparados antes da colocação do implante. Existem diversas vantagens em transplantar osso autógeno intra-oralmente. Dentre elas destacamos a relativa facilidade com que eles podem ser transplantados, a cirurgia ser toda executada na mesma região da área receptora, reduzida morbidade pós-operatória (comparado com áreas doadoras extra orais), mínimo desconforto pós-operatório além de não produzir cicatrizes cutâneas.
A opção mais comum para restaurar uma deficiência vertical é um enxerto onlay colocado no aspecto superior do rebordo residual. As opções mais comuns para restaurar deficiências nas espessuras dos rebordos alveolares são:
Expansão do rebordo e inserção de um enxerto em , "sanduiche" (inlay)
Expansão do rebordo com implantação imediata.
A expansão do rebordo com implantação imediata tem sido usada com sucesso em várias situações clínicas, com especial destaque para aquelas de demasiada fragilidade mas que ainda possuam uma espessura inicial razoável (mais de 3mm). As abordagens subantrais tipoIII (Sinus Lift com implantação concomitante) são bons exemplos em que a preservação da estrutura óssea sub-antral é de crucial importância e o uso dos osteótomos expansores favorecem o sucesso da cirurgia. A idade do paciente correlato a viscoelasticidade do osso e a anatomia dos elementos dentários (perfil de emergência) também são fatores decisivos.
Para os defeitos que possuem tanto um componente vertical como horizontal significativo e são limitados ao tamanho de 01 ou 02 dentes, preferimos o transplante em bloco retro-molar, também chamado enxerto em "L".
TÉCNICA DO TRANSPLANTE EM BLOCO RETRO-MOLAR
A caracterização da forma "L " permite recompormos o aspecto da altura perdida, assim como à atrofia em espessura (fig 1 D). Para tal, a região retro-molar é ideal, para colhermos o enxerto com esse formato de tal sorte que a lateral externa do bloco ósseo (lateral da mandíbula e/ou ramo) tornar-se-á parte integrante do novo aspecto anterior do rebordo receptor. A porção superior (oclusal) do rebordo ósseo retro-molar comporá a perda óssea vertical, com a peculiaridade de ambas estarem revestidas por osso cortical. A convexidade da curva vestíbulo-oclusal é mais facilmente conseguida com a inclusão da linha oblíqua externa no bloco ósseo retro- molar a ser transplantado.
Essa abordagem é ainda muito pouco difundida não tendo sido, até o presente, descrita satisfatóriamente na literatura. Portanto, descreveremos abaixo as diversas etapas para sua execução de acordo com o protocolo adotado no Instituto Brasileiro de Implantodontia (Rio de Janeiro -RJ -Brasil) e no West Valley Dental Implant Center (Woodland Hills- CA -U.S.A.): (casos clínicos ; . Figs 1 ,2 e 3)
1- Acesso 1:
Acesso à area receptora é feito através de um amplo retalho trapezoidal com bases divergentes para apical. , (Fig 1 A e B / Fig 2 BeI Fig 3AeB)
Fig 1A Fig 1B Fig 1C
Fig 1D Fig 1E Fig 1F
Fig 1G Fig 1H Fig 1I
Fig 2A Fig 2B Fig 2D Fig 2E
Fig 2C
Figura I: Caso clínico operado pelos Drs. Marcelo Manso e Marlene Ferreira no Inst. Bras. de Implantodontia. Rio de Janeiro- Brasil A) Aspecto clínico pré-operatório. Observar a severa atrofia; B) Acesso cirúrgico à area receptora atrésica.dbservar concavidade vestibular; C) Acesso cirúrgico à area doadora retro-molar. ; D)Extração do enxerto em bloco. Observar seu shape em "L ".; E) Kit cirúrgi~o com micro parafusos de titâneo ; F) Parafuso posicionado na chave manual com controle de pega apical G) Enxerto posicionado e fixado. Observar sua reconstrução tridimensional. H) Acesso Cirúrgico 5 meses pós- operatório. Observar a espessura favorável. I) Implante posicionado em condições estéticas.
Figura 2: Caso clínico operado pelo Dr. Marcelo Manso em sua clínica privada, Rio de Janeiro -Brasil. A) Aspecto clínico pré-operatório. B) Acesso cirúrgico à area receptora atrésica.Observar concavidade vestibular ressaltada pelo afastador de Minessota; C) Aspecto do enxerto depois de trabalhado + Osso , liofilizado e HA 1:1.; D) Enxerto em bloco +fragmentado posicionados ( bloco comfixação rígida) ; E) Adaptação de membrana óssea pal"aefeito RGT. ; F) Síntese Tecidual com coaptação de bordos segundo , Manso (12) .; G) Aspecto Clínico 7 meses pós operatório. Comparar comfig 2-A; H) Alvéolo cirúrgico .I preparado com sucesso. .Observar espessura óssea obtida. I) Implante com revestimento de HA.; J) Implante Fig. 2E em posição; K) Aspecto Radiográfico pós-operatório. Observar perfeita recomposição em altura
2- Exploração e Tomada de Registros:
Medição exata da espessura e das dimensões da área a ser restaurada.
3- Acesso II:
Acesso à área doadora através de uma incisão na crista óssea retromolar incluindo o início da porção ascendente do ramo + uma incisão vertical relaxante. (Fig 1 C) :
4- Projeto Doador:
Demarcação da área óssea a ser osteotomizada a partir dos registros transpostos da área receptora e incluindo um excesso em torno de 10 a 20% nas três dimensões.
5- Osteotomia: Osteotomia através de fresas troncocônicas e esféricas de modo a permitir uma fácil extração do enxerto.
6- Extração: Remoção e preparo do bloco ósseo para adaptação na área receptora.(Fig 1D e Figs 3 C,D,E)
7- Recepção: Preparo da área receptora com fenestrações córtico-medulares.
8- Estabilização: Adaptação e fixação rígida do enxerto em bloco através de mini-parafusos de titâneo.(Fig 1 E)
9- Síntese: Manipulação e síntese tecidual específica de forma a permitir coaptação dos bordos. (Fig 2 F e Fig 3 H)
Fig 2F Fig 2G Fig 2H
Fig 2I Fig 2J Fig 2K
Fig 3A Fig 3B Fig 3C
Fig 3D Fig 3E Fig 3F
Fig 3G Fig 3H
Figura 3: Caso clínico operado pelo Dr Dean Lang no West Valley lmplant Center - California.- USA. A- Aspecto clínico pré operatório. Observar a discreta atrofia porém relevante por tratar-se da "zona estética" B- Acesso cirúrgico; C. Enxerto removido; D e E- Preparo do enxerto; F e G- prova e estabilização do bloco ósseo. Observar a adaptação vestibular e o contorno corticalizado sobre a crista permitido pelo shape em '.L" ; H- sutura final.
DISCUSSÃO
Os enxertos autógenos tem sido descrito com unanimidade como os mais previsíveis na prática clínico-cirúrgica. Axhausen (7), em 1956, descreve com clareza as fases osteogênicas da reparação em um transplante autógeno onde destaca dois importantes tempos. No primeiro (fase I) ocorre a proliferação e diferenciação das células enxertadas com deposição de osteóide e produção de trabeculado composto (pelo enxerto). Nessa fase também ocorre revascularização do osso enxertado por angiogênese periférica. Em um segundo tempo (fase II), normalmente apartir da segunda semana, começa a ocorrer predomínio da diferenciação das células mesenquimais do leito receptor em osteoblastos (osteoindução). Esta fase se torna dominante durante as próximas 4 a 5 semanas após o transplante. O fabuloso desempenho desses enxertos é justamente a grande atividade osteogênica por um somatório das atividades entre células enxertadas e leito receptor. Ainda na fase II, osteoclastos derivados de monócitos circulantes começam a aparecer no osso enxertado promovendo reabsorção que junto com as aposições formam o fenômeno conhecido como Substituição aposicional" ("creeping substitution") .
Outro aspecto relevante também descrito por Axhausen e detalhado nos estudos de Albrektsson e cols. (9,10) é a diferença de comportamento fisiológico na reparação cicatricial entre o osso medular e o cortical. Em estudos realizados em tibias de coelhos, os autores mostram que no tranplante cortical há uma predominância de uma fase reabsortiva seguida de uma osteogênica enquanto nos transplantes medulares ocorre o inverso. A revascularização, etapa fundamental para ocorrer a remodelação óssea, é bem mais lenta nas amostras corticais onde a predominância da neoformação óssea ocorre após 60 dias (nas amostras medulares ocorre em 20 dias). Urist (11), demonstrou no entanto, que o osso cortical contém a maior concentração por grama de proteinas morfogenéticas sugerindo-o como fonte indutora.
Assim, o componente medular com proteção significativa de cortical é o enxerto ideal. O osso cortical presente revestindo o enxerto funciona como excelente barreira à penetração tecidual. A região retro-molar permite o "shape em L" (Fig lD) que proporciona um revestimento cortical também da porção a ser adaptada na crista onde haverá a penetração inicial do implante (Figs 2H e 30.) A fixação rígida com parafusos de titânio é de crucial importância para maximizar a integração do enxerto em um menor tempo (Figs lF e 1G). Sua utilização requer prática e treinamento específico. Em casos severos, devemos associar enxertos alógenos e autógenos fragmentados afim de propiciar uma melhor recomposição do defeito original. (caso clínico Fig 2A até 2K). A falta de fixação rígida em transplantes em blocos pode levar com frequência a encapsulamentos e perda do enxerto por falta de integração óssea ou fenômenos de marsupialização.
A síntese tecidual é um relevante aspecto nessa técnica onde é indicado procedimentos estratégicos para conseguirmos tecido suficiente com um mínimo de tensão acumulada para recobrir um volume final em torno de 2 vezes o original. Em nossa prática clínica temos utilizado o recurso descrito por Manso (12) para RGTs avançadas envolvendo o seccionamento periostal, manipulação tecidual e suturas específicas (Fig 2 F).
Em acordo com a literatura internacional aguardamos um período mínimo entre 04 a 06 meses para a introdução dos implantes, ficando os maiores prazos por conta dos casos em que associamos fragmentações autógenas , alógenas e/ou aloplásticas. Como rotina, indicamos para as regiões transplantadas a utilização futura de implantes revestidos de hidroxiapatita (Fig. 2 I) pela sua maior integração óssea em um mesmo intervalo de tempo, otimizando sua relação com o osso original da área receptora. Ochi e cols (13) demonstraram uma significante diferença de mobilidade verificada pelo "Periotest (Siemens)" entre implantes revestidos de HÁ comparados com Ti puro após períodos iguais de osseointegração. Cook e cols (14,15) demonstraram em modelos experimentais com femur de cães que a resistencia para remoção de implantes revestidos de HA é 4 a 5 vezes maior do que aquela necessária para implantes de Ti, tanto em amostras de 10 semanas como de 32. Esses resultados foram válidos tanto para maxila como para mandíbula. Embora estudos clínicos longitudinais mostrem que, em casos normais, os implantes de HÁ apresentem taxas de sucesso semelhantes ao de superfícies como o plasma spray de titâneo (TPS) e as preparadas por jateamento em osso com densidades III e IV ( 16, 17), sugerindo-nos que a diferença de resistencia inicial ao torque não influencia o desempenho clínico, o mesmo não deve ser concluido para os casos de enxerto em que justamente o período inicial é fundamental. Kent (18) apresentou 100% de sucesso com 53 implantes de HÁ em enxertos de seio maxilar (follow-up de 4 anos) enquanto Jensen em um trabalho semelhante com 36 implantes de titâneo apresentou taxa de sucesso de 75% (10 a 29 meses). Finalmente alguns estudos sugerem (19) que após 1 ano, o contato ósseo na interface osso- implante seria essencialmente a mesma tanto nos implantes de HÁ como nos de Ti.
CONCLUSÃO
Os transplantes autógenos são por unanimidade os enxertos mais previsíveis na reconstrução estética de grandes atresias.
A região retro-molar representa um grande recurso anatômico para reconstrução tridimensional de rebordos anteriores permitindo uma satisfatória proteção cortical do novo rebordo obtido.
Os pacientes aceitam com maior facilidade a abordagem posterior comparado com a área mentoniana.
Os implantes revestidos de HÁ parecem ser mais indicados para esses casos por apresentarem maior integração ao enxerto no primeiro ano de função.
AGRADECIMENTOS
A Dra. Marlene Araújo Ferreira, aluna do Curso Avançado em Implantodontia -IBI, pelo apoio e dedicação ao caso da Figura I A equipe do West Valley Irnplant Center pelo apoio dado aos autores viabilizando um constante intercârnbio de informações.
REFERÊNCIAS BILIOGRÁFIAS
* Cirurgião Oral e Maxilo Facial. Prof. Titular e Diretor Clínico do Instituto Brasileiro de Implantodontia, Rio de Janeiro - Brasil.
** Cirurgião Oral e Maxilo Facial. Diretor do West Valley Implant Center, Woodland Hills - CA - USA