Controle
da dor pós exodontia
Estudo compartivo randomizado entre
cetoprofeno e diclofenaco potássico
Naclério-Homem,
M.G*
Campos, A.C**
Deboni, M.C.Z***
Prado, M.C.P.****
Cardoso, W.P.*****
Medalha,
P.B.******
Oliveira, A.S.*******
RESUMO
Realizou-se um estudo clínico-laboratorial, randomizado empregando-se, noventa e três pacientes, submetidos a exodontia de terceiro molar inferior impactado e medicados com cetoprofeno(KEDURIL- Rhodia Farma Ltda.) ou diclofenaco CATAFLAN (Ciba Geigy). Foram colhidas amostras de sangue no pré operatório para realização de exames laboratoriais: Hematológico completo, dosagem de Na, K, uréia e creatinina, provas de função hepática (TGO e TGP).
No pós operatório por um período de 5 dias, após o emprego de um dos medicamentos os exames laboratoriais foram repetidos. Utilizou-se de uma escala analógica para se mensurar a intensidade da dor experimentada (0-100) a cada tomada do medicamento, e ainda os pacientes anotaram a ocorrência de sangramento pós operatório ou de distúrbios do sono, em um diário.
Os resultados obtidos mostraram que a avaliação da dor pós-operatória entre os dois grupos não foi estatisticamente significante (p=0,345). Os exames laboratoriais também mostraram padrões estatísticos homogêneos, com exceção do TGO. e TGP que, mesmo dentro dos limites de normalidade, o grupo CET mostrou um ligeiro decréscimo enquanto para o grupo DIC houve um aumento nos valores iniciais.
Concluimos que apesar de ambos os agentes farmacológicos terem controlado satisfatoriamente os processos álgicos pós operatórios o diclofenaco pode desenvolver um nível de hepatotoxicidade maior que o cetoprofeno.
Unitermos:
Antinflamatórios, pós-operatório, exodontia.
SUMMARY
It was developed a comparative randomiized study between Ketoprofeno (KEDURIL- Rhodia Fartna Lida.) and potassic diclofenac CATAFLAN (Ciba Qejgy) administred to ninety three patients that were submited to the lower imopacted thrid molar removal. Blood samples were col1ected at the pre-perative to realize laboratorial tests such as: hemogram , Na, K dosage, urea and creatinine and liver function tests (SGTO , and SGTP).
At post-operative period after 5 days of medication the laboratorial tests were repeated. An analogical scale measured pain intensity (0-1 00) at each uptake of medication, the patients were asked to record also the occurence of bleeding and sleep disturbances at their diary .
The results have showned that pain evaluation was not statistically significant between the two groups ( p=0,345). Laboratorial tests also showned homogen statistical results with exception to SGTO and SGTP that even at normal limits, the Ketoprofen group exhibited a sligth degrease however to the Diclofenac group there were an increase at inicial values.
It was concluded that both agents were efficient to control pos-peratory pain of third molar surgery but the diclofenac have greater potencial to cause liver toxicity than ketorpofen.
UNITERMS:
NSAIDS, oral surgery, third molar removal.
INTRODUÇAO
Diversos agentes farmacológjcos têm sido utilizados para o controle da resposta inflamatória resultante da exodontia de terceiros molares inferiores impactados contudo, mesmo nas dosagens terapêuticas as drogas antinflamatórias não esteróides não enzimáticas, geralmente empregadas, apresentam variados e importantes efeitos colaterais.
A classe farmacológica dos antinflamatórios não esteróides não enzimáticos incluem diferentes compostos com diferentes atividades terapêuticas permitindo que sejam utilizadas como agentes analgésicos, antipiréticos e como antinflamatórios propriamente ditos. A atividade farmacológica antinflamatória está relacionada aos seus efeitos inibitórios nos diferentes estágios da cascata do ácido araquidônico na síntese das prostaglandinas (PRADO9. 1992).
Dentre os efeitos colaterais mais comuns das drogas antinflamatórias não esteróides estão; distúrbios gastrointestinais tais como náuseas, vômitos, diarréia; distúrbios do sono e também inibição da agregação plaquetária.
É importante se considerar que, quando se faz uso de medicamentos no âmbito da odontologia. para se resolver um quadro patológico definido, os danos redundantes da ação colateral das drogas prescritas pode ser de maior agressividade ao paciente do que o próprio quadro clínico que se pretende debelar ( PRADO9, 1992; GREGORI 7, 1996).
Dentre os antinflamatórios não esteroides mais utilizados em odontologia estão aqueles do grupo do cetoprofeno e do diclofenaco potássico; entretanto a literatura é bastante escassa quanto aos seus possíveis efeitos colaterais correlacionando dosagens terapeuticas para o controle da dor e as provas hematológicas, de função renal e hepática.
Assim, propusemo-nos a avaliar por meio de um estudo clínico randomizado o controle da dor pós operatória experimentada pelos pacientes pós exodontia de terceiros molares inferiores e analisar clinica e laboratorialmente possíveis efeitos colaterais comparando-se duas drogas antinflamatórias: o cetoprofeno ( KEDURIL- Rhodia Farma Ltda.) e o diclofenaco potássico (CATAFLAN -Ciba Geygi).
MATERIAL E MÉTODO
O estudo foi desenvolvido junto ao C.E.P.E. (Centro de Pesquisas em Estomatologia e Atendimento a Pacientes Espeiais - Hospital Heliópolis ) tendo sido reconhecido pelo Comitê de Ética Médica do referido hospital.
Critérios de Inclusão: Pacientes que necessitavam de exodontia de terceiro molar inferior impactado unilateral com idade entre 16 e 30 anos.
Critérios de Exclusão: pacientes com histórico de hipersensibilidade a medicamentos antinflamatórios não esteróides, que tenham feito uso de antinflamatórios nos últimos três meses, com histórico de úlcera péptica, gastrite, hepatopatias ou nefropatias e pacientes não cooperativos.
Todos os pacientes foram esclarecidos quanto ao estudo e solicitados a assinarem Termo de Consentimento pós informado.
Foram selecionados 100 pacientes. Após anamnese cuidadosa e com os pacientes em jejum de no mínino 8 horas, foram conlhidas amostras de sangue para realização de exames laboratoriais: Hematológico completo, dosagem de Uréia e Creatinina, Sódio e Potássio e a exames de função hepática (TGO e TGP).
Após a realização das coletas de sangue, os pacientes foram divididos aleatoriamente em dois grupos a saber:
Grupo CET: paciente recebeu 2 horas antes do ato operatório 50 gotas de cetoprofeno (KEDURIL-RhodiaFarma Ltda.) e 50 gotas de 8 em 8 horas no pós operatório por um período de 5 dias.
Grupo DIC: pacientes recebiam 2 horas antes do ato operatório 50 gotas de diclofenaco potássico (CATAFLAN (Ciba Geigy) e 50 gotas de 8 em 8 horas no pós operatório por um período de 5 dias.
Após as exodontias todos os pacientes eram instruidos a anotarem em um diário a intensidade da dor experimentada em uma escala analógica de 0-100, como também a presença de sangramento (pouco, intenso ou nenhum) e distúrbios do sono (presente ou ausente) na primeira tomada diária do(s) medicamento(s).
Quando existisse a necessidade de medicação analgésica e/ou antibiótica concomitante foram prescritos respectivamente: Lisador -1 compnmldo a cada 6 horas durante o período que apresentasse sintomatologia dolorosa e Ampicilina 500 mg de 8 em 8 horas por 7 dias.
Após o período de 5 dias o diário era recolhido, nova amostra de sangue era obtida e os exames laboratoriais repetidos.
Os dados obtidos foram anotados e analisados estatisticamente pelo método de análise de variância.
RESULTADOS
Do total de 100 pacientes submetidos a exodontia de terceiro molar inferior impactado, 93 puderam ser considerados para o estudo. Em seis casos não foi possível obter resultados laboratoriais completos e em apenas um dos casos o paciente não compareceu a consulta pós-operatória. Dos 93 casos considerados completos para o estudo, 49 foram medicados com Cetoprofeno (CET) e 44 com diclofenaco potássico (DIC).
A média de idade dos pacientes foi de 24 anos e cerca de 80% dos pacientes pertenceram a raça branca.
Do grupo CET, 59% eram do sexo feminino e 41% do sexo masculino. Para o grupo DIC, 52% eram do sexo feminino e 48% do masculino.
Diário do Paciente:
Avaliação da DOR
A escala analógica mostrou que ambos os grupos apresentaram uma melhora da dor (QUADRO 1 e GRAFICO l) já a partir da avaliação no primeirodia (p=0,001) .
QUADRO1: escala analógica da dor
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Cetoprofeno
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Diclofenaco
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D0
|
34
|
34
|
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D1
|
25
|
15
|
|
D2
|
23
|
18
|
|
D3
|
20
|
15
|
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D4
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17
|
14
|
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D5
|
10
|
12
|
G RÁFI CO 1. Dados obtidos pelo diário do paciente quanto à avaliação da dor.
Ocorrência de Sangramento
Por meio de uma análise subjetiva relatada pelo paciente em seu diário, num total de 44 pacientes do grupo CET (90% ) e de 39 do grupo DIC (89%) tiveram pelo menos uma ococrrência de sangramento no período de 5 dias de seguimento de estudo, sendo que a comparação entre os grupos não foi significante (p=0,857)(QUADRO 2- GRÁFICO 2).
QUADRO 2: Sangramento
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Cetoprofeno
|
Diclofenaco
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|
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D0
|
84
|
86
|
|
D1
|
53
|
30
|
|
D2
|
24
|
14
|
|
D3
|
16
|
9
|
|
D4
|
8
|
2
|
|
D5
|
4
|
0
|
|
Tot
|
90
|
89
|
GRÁFICO 2: Ocorrência de Sangramento
Distúrbios do Sono
Quanto à variável disturbio do sono, no total dos pacientes a ocorrência de distúrbios do sono foi observada em 23 (47%) dos casos do grupo CET e em 14 (23%) do grupo DIC (QUADRO 3 e GRÁFICO 3) não sendo detectada diferença estatística significante entre os grupos (p=0,137).
Apenas 5 pacientes apresentaram outras reações adversas como nauseas, vomitos, cefaleia; sendo 3 (6% ) no grupo CET e 2 (5%) no grupo DIC.
QUADRO 3: Ocorrência de Distúrbios do Sono.
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Cetoprofeno
|
Diclofenaco
|
|
|
D1
|
31
|
14
|
|
D2
|
25
|
11
|
|
D3
|
14
|
9
|
|
D4
|
10
|
9
|
|
D5
|
6
|
11
|
|
Tot
|
47
|
32
|
GRÁFICO 3. Dados obtidos pelo diário do paciente quanto à distúrbios do sono.
Exames laboratoriais:
Quanto aos exames laboratoriais, os grupos foram homogêneos em todos os parâmetros com exceção do TGO e TGP avaliado no quinto dia (D%) pós-operatório (QUADRO 4 e 5)
Quadro 4: TGO
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Cetoprofeno
|
Diclofenaco
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|
|
D0
|
17,6
|
17,1
|
|
D1
|
15,8
|
23,3
|
Quadro 5: TGP
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Cetoprofeno
|
Diclofenaco
|
|
|
D0
|
21,9
|
21,1
|
|
D1
|
18
|
22,9
|
Exames Laboratoriais: TGO
Exames Laboratoriais: TGP
DISCUSSÃO
A dor pode ser considerada como uma sensação desagradável provocada por um estímulo associado geralmente com uma agressão aos tecidos. O processo inflamatório associado a dor começou a ser entendido por volta de 1963 (COOPER 3, 1984) quando foi demonstrado que as drogas antinflamatórias não esteróides seriam capazes de inibir a síntese de prostaglandinas, um dos mediadores químicos da inflamação (KANTOR 8, 1986).
Em odontologia, especialmente em cirurgia buco dento alveolar, as recomendações pós operatórias incluem a prescrição de analgésicos e antinflamatórios. Nos quadros pós operatórios de exodontias de terceiros molares inferiores impactados é rotina se prescrever estes tipos de drogas. Alguns estudos empregando controle-placebo- estabeleceram a eficácia do cetoprofeno e do diclofenaco no controle da dor pós operatória de cirurgias odontológicas (COOPER 3 1984; COOPER 4, 1988; TAI; BAKER 10 1992).
As drogas antinflamatórias não esteróides não enzimáticas apresentam sua metabolização pelo fígado e sua excreção pelos rins assim justificam-se os exames solicitados no pré-operatório e no pós operatório para avalização de possíveis alterações, presentes pré0operatoriamente ou que resultassem do uso daqueles medicamentos. Como parâmetros de avaliação da função renal a relação uréia-creatinina (no soro) pode ser um bom indicador do ritmo da excreção renal. A dosagem de potássio e sódio pode também ser útil na detecção de pacientes com distúrbios renais. Além disso, para a avaliação da função hepática determinou-se a atividade no soro das transaminases glutâmico oxalacética (TGO) e glutâmico pirúvica (TGP).
Todos os pacientes considerados neste estudo foram avaliados por meio de anamnese dirigida e foram considerados normoreativos, quanto a problemas hepáticos, renais e hematológicos. Os exames laboratoriais pré-operatórios colhidos mostraram a normalidade de seus resultados pré-operatórios.
Quanto a intensidade da dor (QUADRO I) experimentaa pelos pacientes no período pós operatório, a comparação entre os grupos não foi significante (p= 0,345), ou seja, os grupos foram homogêneos ao longo do estudo. Estes achados estão de acordo com os de TAI; BAKE 10 (1992) que encontra ram resultados semelhantes comparando os mesmos agentes farmacológicos.
Para a variável sangramento, a comparação entre os grupos dia-a-dia mostrou uma diferença significante entre os mesmos somente na avaliação do primeiro dia (D 1) onde a ocorrência de sangramento no grupo CET foi superior a ocorrência de sangramento no grupo DIC (p=0,022) (QUADRO 2) fato este, também observado por TAI; BAKER 10 ( 1992).
A literatura mostra que existe a possibilidade das drogas AINEs aumentarem o TS e inibirem a agregação plaquetária, fato este já comprovado de acontecer com a aspirina (AMREIN et al.1 1981). Outros autores como DORDONI et al.5 (1994) observaram que o cetoprofeno aumenta o tempo de sangramento sem inibir a agregação plaquetária. Melhores estudos devem ser desenvolvidos para esclarecer esses efeitos colaterais do cetoprofeno quando empregado nas dosagens terapêuticas odontológicas.
Com base nestes achados salientamos que a utilização deste agente farmacológico seja feito com cuidado quando existir risco maior de sangramento bem como em pacientes que apresentem distúrbios da hemostasia.
A ocorrência de distúrbio do sono foi um pouco mais alta, para o grupo CET do que para o grupo DIC (p=0,051), atingindo no primeiro dia (D1) 31% e 14% dos pacientes respectivamente (QUADRO 3). TAI; BAKER 10 (1992) encontraram resultados semelhantes 40% para o grupo do cetoprofeno e 12% para o grupo do diclofenaco mas somente a partir do segundo dia pós operatório.
Avaliando-se os exames laboratoriais notou-se que o grupo CET apresentou um pequeno decréscimo dos valores de TGO e TGP em relação à avaliação inicial, enquanto que no grupo DIC os valores tiveram um pequeno aumento. Essa variação de D0 para D5 (dentro de cada grupo) foi significativa apenas para a variável TGP (GRAFICO 5).
Apesar da incidência extremamente pequena da hepatotoxicidade induzida por medicamentos antinflamatórios não esteróides, o enorme consumo destes agentes, especialmente para o tratamento da artrite reumatóide fez com que eles se tornassem uma classe importante de drogas responsáveis por lesões hepáticas (FRY; SEEFP-1995).
A ocorrência de alterações da função hepática na bula dos AINEs é algumas vezes descrita, apesar de somente algumas bulas indicarem na Secção de Advertências a necessidade de controle médico dos níveis de enzimas hepáticas quando o uso destes medicamentos for por período prolongado (WALKER et al. 11 1996). Relatos de hepatite associado ao uso prolongado do diclofenaco já foram comunicados nos EUA (BREEN et al. 2 1986) e quanto ao uso do cetoprofeno não foram descritas qualquer lesão hepática associada (FRY; SEEF 6.1995).
Pelos resultados laboratoriais apresentados nesta pesquisa, o diclofenaco mostrou ter um potencial muito maior de elevar as enzimas hepáticas e portanto o seu uso deve ser feito com cautela principalmente naqueles casos nos quais o paciente já venha tomando AINEs para controle de qualquer processo inflamatório quer por motivo odontológico, médico ou até mesmo por conta própria.
CONCLUSÕES
Pudemos concluir que ambas as drogas empregadas foram eficientes no controle da dor pós operatória da exodontia de terceiros molares inferiores e que quando bem indicadas e prescritas por um período curto de tempo, nas dosagens tera- pêuticas, apresentam efeitos colaterais previsíveis e controláveis.
Agradecimentos a Sra. Thais Cocarel1i pela análise estatística.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS