Informações
para seu paciente
sobre implantes osseo-integrados
A Implantodontia a cada ano tem uma presença mais significativa na Clínica Diária do Cirurgião-Dentista. Isto traz uma procura do paciente para tal procedimento, levando muitas vezes a interpelação por este ao profissional que realiza a consulta clínica. Muitas dúvidas são apresentadas durante a entrevista pelo paciente e às vezes, o profissional, apesar de ter tanto conhecimento sobre o assunto, não consegue traduzi-los de forma clara para este paciente que está ávido por informações. Estamos, portanto, iniciando a publicação de dúvidas que normalmente são encontradas entre Paciente/ Profissional e que muito bem foram apresentadas no livro Atualização na Clínica Odontológica lançado por ocasião do 17º Congresso Internacional de Odontologia de São Paulo, cujos autores são Agnaldo Campos Júnior e Eloir Passanizi, temos a certeza de que estes esclarecimentos apesar de parecerem simples são de fundamental importância para um Excelente Relacionamento entre Profissional/Paciente.
São uma nova geração de implantes, introduzidos a partir da década de 60, mas que só agora atingem um grau de aceitabilidade universal. São normalmente parafusos de titânio colocados nas áreas desdentadas e que apresentam capacidade de exercer as funções mastigatórias e funcionais de maneira semelhante aos dentes naturais. Normalmente é colocado em duas etapas: uma para colocação dos implantes -uma mais extensa -e outra, alguns meses após, para a colocação de dispositivos que suportarão as próteses. Estas podem ser confeccionadas em seguida a esta segunda etapa.
Certamente são melhores que dentaduras e próteses removíveis ("pontes móveis"). Têm capacidade funcional semelhante às próteses fixas em casos de espaços desdentados relativamente pequenos, mas a opção por um ou outro tratamento deve ser cuidadosamente analisada pelo paciente e pelo profissional, pois as situações são muito diversas e impedem a discussão com regras fixas. Nos casos de desdentados totais ou de áreas posteriores a solução com implantes é normalmente melhor do ponto de vista funcional.
Estudos de longa duração demonstraram que certos tipos de implantes apresentam taxas de sucesso acima de 90% nos implantes colocados e taxas superiores a 97% de sucesso das próteses (porque a perda de um implante não significa necessariamente a perda da prótese, pois esta está apoiada em outros implantes). Este índice de sucesso, porém, é médio, e não vale igualmente para todas as regiões da boca. O índice de falha em desdentados total inferiores é perto de 0% na região posterior da maxila, com osso pouco denso e após a colocação de implantes curtos (devido ao seio maxilar) a taxa de perda pode chegar a 33% segundo um estudo recente. De um modo geral, porém é um procedimento de prognóstico excelente.
Nada. É um material usado em ortopedia há muitas décadas. Simplesmente o titânio não sofre corrosão quando inserido no corpo humano e não apresenta fenômenos de rejeição imunológica, assim como outros metais da mesma família, como o nióbio, por exemplo. O sucesso da técnica é devido a um bom conjunto de fatores e estas características do titânio sem dúvida são positivas, mas por si não garantiriam o sucesso do procedimento. O sucesso depende, em suma, do planejamento, da técnica cirúrgica (que evita o superaquecimento do osso), um período de cicatrização sem a colocação das próteses e uma prótese adequada. Este protocolo (a receita completa de como se faz o implante) tem minúcias que não podem ser desprezadas, e um profissional competente e bem treinado na técnica pode alcançar excelentes resultados.
O preço está em visível queda. Adiar a colocação de implantes, por razões financeiras, é melhor do que colocar um sistema mais barato e não tão confiável quanto as melhores marcas.
Apenas de duas ordens: comprometimento da saúde geral que impeça a realização de ato cirúrgico (como doença cardíaca grave, por exemplo) e ausência de osso suficiente para acomodar os implantes. Devido ao seu diâmetro, os implantes requerem uma espessura e altura ósseas razoáveis e estes requisitos podem ser impeditivos para a realização de implantes segundo a técnica convencional. Não existe limite de idade: a partir da puberdade qualquer pessoa pode receber implantes.
Mínimos. A cirurgia é normalmente com anestesia local e é muito mais simples que outros procedimentos cirúrgicos odontológicos, como a extração de um dente retido, por exemplo. O pós-operatório é muito bom e a maioria dos pacientes não relata qualquer incômodo maior. Há, porém um certo risco inerente à qualquer intervenção cirúrgica como infecção pós-operatória, edema demasiado e outros problemas que ocorrem, mas em índices muito baixos e que não contra-indicam a técnica.
Não é difícil. Existe muita mistificação desnecessária. Um estudo recente feito pela Faculdade de Odontologia de Bauru da USP concluiu que o sucesso dos implantes não depende da experiência clínica da equipe, mas apenas da aderência ao protocolo, ou seja, se o profissional seguir a técnica exatamente como deve ser feita as chances de sucesso são muito altas. Não há necessidade do profissional ser especialista para a realização do implante, nem qualquer proibição. Aliás, qualquer procedimento odontológico pode ser feito por qualquer cirurgião dentista, e o que importa, enfim, é o grau de confiança e a relação que existe entre profissional e paciente.
Sim. A partir de março de 1993 os implantes são obrigados a serem registrados pelos seus fabricantes no Ministério da Saúde. Na embalagem deve constar tipo de esterilização, validade, técnico responsável e outros itens. A partir da vigência da Lei do Consumidor este tipo de informação deve ser acessível ao usuário e os implantes são eles considerados por definição da Portaria produtos de alto risco (porque são colocados dentro do corpo humano).. Em caso de ação judicial, por exemplo, a empresa fabricante e de o técnico responsável podem ser responsabilizados. Não aceite implantes que não sejam devidamente legalizados. É uma segurança mínima que o consumidor de produtos de saúde deve possuir. Lembre-se: as vezes somos muito mais exigentes com as peças do carro trocadas na oficina mecânica do que com produtos de saúde e a melhoria de qualidade destes produtos médico-odontológicos exige intensa participação de quem usa.
O paciente deve ter acesso a todos os produtos usados Pode inclusive ser fornecida documentação científica acerca do sistema utilizado. Analise com cuidado os implantes que não possuem documentação científica. Normalmente o profissional de alto nível pode fornecer uma ampla coleção de artigos científicos sobre os implantes que usa, inclusive sobre o processo de fabricação.
A princípio pode ser dito que a alta taxa de sucesso é uma boa garantia, mas sempre existe nos processos biológicos uma certa dose de imponderabilidade.Não há possibilidade de certeza absoluta do sucesso, mas devido a estas taxas antes citadas, o desconforto da cirurgia normalmente vale a pena, considerando-se inclusive que uma certa parcela de falhas permite que o procedimento seja refeito.
A maioria porque o caso não é exatamente indicado para implantes. Tentar a colocação de implantes em casos não favoráveis deve ser uma opção consciente do profissional e do paciente, após avaliação de todas as alternativas. Algumas falhas, porém, ocorrem em casos aparentemente muito favoráveis e é praticamente impossível saber a causa real.
O que acontece se o implante apresentar alguma mobilidade após a colocação da prótese?
Significa a perda do implante. Toda mobilidade é progressiva e indicativa de insucesso.
Quanto tempo dura um implante?Qual sua vida útil?
Pode-se afirmar que em 95% dos casos, se os implantes não foram perdidos nos dois primeiros anos de uso, durarão toda a vida do paciente.
Depende do sistema utilizado e das condições locais. A estética melhorou muito nos últimos anos, mas ainda não é perfeita. Lembre-se: por melhor que seja o implante é apenas uma prótese, ou seja, a substituição de dentes naturais por artificiais. Expectativa demasiada em relação aos implantes é comum, mas normalmente é sucedida de uma certa parcela de frustração. Em muitos casos a solução estética é apenas aceitável. O melhor raciocínio é funcional: o implante é muito superior a outros procedimentos de prótese e na ausência dos dentes é o que pode ser realizado de melhor.
No mínimo um controle clínico e radiográfico a cada ano. É também uma obrigação do paciente comparecer a estes controles.
Se o dentista disser que vai colocar três e na hora da cirurgia coloca dois ou quatro implantes?
Um planejamento adequado normalmente minimiza estes problemas, mas pode acontecer em função da topografia óssea. Estas alternativas devem ser debatidas antes cirurgia, pois durante o ato cirúrgico a participação do paciente tende a ser muito passiva e, convenhamos, não é o melhor momento para discussão de preço e formas de pagamento. Quando necessário, coloca-se os implantes adequados e adia-se toda discussão por assim dizer "burocrática".
Não é um exagero o dentista pedir tomografia para análise do osso?
Não, especialmente no tratamento do arco superior. Um estudo detalhado com o uso de tomografia computadorizada evita surpresas, especialmente aquelas da pergunta acima.
Em relação à capacidade de mastigação, vai melhorar após a colocação dos implantes?
Os implantes apresentam resultados funcionais muito superiores aos obtidos por dentaduras e próteses removíveis. Os pacientes que usam dentadura há muito tempo e colocam implante sem uma diferença -para melhor- muito significativa.
Existe uma maneira de saber como vai ser a prótese esteticamente falando?
Existem algumas formas: normalmente se faz um guia cirúrgico, que é uma simulação da prótese e serve como orientação ao cirurgião para colocação dos implantes exatamente nos locais planejados. Normalmente os casos mais extensos feitos sem este guia não permitem ao paciente saber com exatidão como vai ser sua prótese definitiva. De qualquer maneira, a resolução estética é ainda o maior problema dos implantes, especialmente em casos superiores.
Se não existir osso suficiente, existem maneiras de aumentar a quantidade de osso disponível?
Sim. Na área da maxila podem ser feitas cirurgias de enxerto para aumento do rebordo, retirando-se osso da crista ilíaca. Outras cirurgias são a elevação de seio da maxilar e o desvio do canal mandibular na área inferior. Deve ficar muito claro que estes procedimentos são relativamente novos e ainda não suficientemente testados e só devem ser empregados em casos absolutamente necessários, com total conhecimento de todos os riscos e custos por parte do paciente. O desvio de canal mandibular, por exemplo, tem apresentado muitos casos de seqüelas pós-operatórias (parestesia) e não nos parece um procedimento suficientemente seguro para ser recomendado ao paciente.
Normalmente não passa de uma hora a duas. Somente acima. em casos excepcionais este tempo é dilatado.
No caso de desdentado total, o período sem prótese restringe-se a 3 ou 4 dias após a primeira cirurgia. Na segunda etapa, quando é feito o acesso aos implantes, o paciente não fica sem usar a prótese. No caso de próteses parciais muitas vezes o paciente não fica dia algum sem prótese.
Quais são os maiores problemas após a colocação dos implantes, e que não impliquem necessariamente em falhas?
Alguns estudos demonstram que os maiores problemas após a colocação das próteses são problemas de dicção, normalmente contornáveis em pouco tempo, e problemas de mordidas nas bochechas, em função da colocação de dentes nas áreas que ficaram desdentadas por muito tempo. Este é um problema mais difícil de ser corrigido, mas é também superável. Deve ser salientado que estes problemas não são comuns e a maioria dos pacientes não apresenta dificuldades de adaptação aos implantes.
Devo extrair um dente natural para a colocação de implantes?
Não, o dente natural é melhor. Em certas situações em que os dentes naturais estão muito comprometidos por doença periodonta1, por exemplo, pode-se aventar esta hipótese. Um planejamento global, levantando-se todas as alternativas inclusive de custo deve ser mandatório. Não há consenso acerca do grau n; qual o comprometimento dos dentes torna a colocação de implantes mais vantajosa.
Como posso saber se o sistema sugerido é realmente bom?
Os melhores indicadores são: o tempo em que o sistema está em uso (pelo menos 2 anos) e os resultados apresentados tanto laboratoriais quanto clínicos em humanos. Uma boa indicação de qualidade são os estudos em multicentro, ou seja, resultados de avaliações em vários locais simultaneamente. Não leve em conta propaganda do próprio fabricante, pois costumam superestimar os bons resultados e omitir os problemas.
Pelo fato de ser um material estranho existem riscos de rejeição ou de contaminação com vírus, por exemplo? Como um implante é esterilizado?
Não ocorre rejeição, pois o titânio é um material imunologicamente inerte. Quanto à contaminação, quando ocorre normalmente é por via cirúrgica e não por fa1has do processo de fabricação. Qualquer dos métodos normalmente utilizados para esterilização do implante - estufa ou autoclave - oferece total segurança. Os bons sistemas fazem controle de esterilização, ou seja, durante o processo são colocadas amostras de testes com bactérias que só morrem se O processo for perfeito. A ausência de crescimento destas bactérias é o indicativo de segurança.
Posso comer de tudo após a colocação das próteses? E se fraturar algum dente da prótese, o implante está perdido?
Não, mas as restrições não são muito severas. Certos alimentos podem fraturar até mesmo dentes naturais. De qualquer forma, uma alimentação com um mínimo de cuidados é suficiente para a preservação dos dentes das próteses suportadas por implantes. Um dado positivo é que o reparo de dentes fraturados é relativamente fácil.
E se o Implante falhar, qual o melhor procedimento?
Pode acontecer, especialmente em áreas de osso pouco denso e que permitam apenas implantes curtos. É sem dúvida um risco do processo. A melhor alternativa é tentar novamente, pois o osso após a remoção do implante tende a se tornar um pouco mais denso. O melhor é não ter pressa excessiva para resolver o problema, que é muito desagradável, mas inerente ao procedimento ainda que não ocorra freqüentemente. Normalmente em áreas de maior risco de perda o paciente deve ser convenientemente avisado previamente à cirurgia.
O protesista avisou que não vai usar um dos implantes. Por que?
Muito provavelmente o cirurgião errou -ou no planejamento ou na execução. Implantes mal-colocados não oferecem justificativa aceitável, especialmente os que ficaram muito próximos e impediriam uma limpeza adequada da área. Não deveriam ter sido colocados e o paciente não deveria pagar por este erro, que sem dúvida ocorre. A principio, toda cirurgia deve ser feita com guia cirúrgico. O "olho clínico" e a "experiência" do cirurgião levam freqüentemente a este tipo de erro.
Informação a serem fornecidas por escrito aos pacientes
A técnica de colocação de implantes envolve normalmente três etapas distintas: a fase cirúrgica (colocação dos implantes em si), a fase de reabertura e a confecção da prótese.
Na primeira fase a cirurgia ocorre em ambiente apropriado, com roupas e instrumental esterilizados de acordo com a técnica adequada. Não há possibilidade real de impedri-se totalmente o contato de bactérias com o campo cirúrgico, pois a boca é local normalmente habitado por bactérias e a respiração do paciente por si só traz novos germes do ambiente externo para o meio cirúrgico. Para evitar-se riscos maiores de infecção pós operatória usam-se os seguintes procedimen- tos:
A primeira fase é uma cirurgia de médio porte, para os padrões odontológicos, mas sua real extensão, inclusive em termos de duração depende basicamente de quantos implantes serão colocados. Este é um procedimento bastante comum em todo o mundo e não têm sido relatados problemas pós operatórios dignos de nota, mas não são impossíveis de ocorrerem, a despeito de todo o cuidado tomado no preparo e durante o ato operatório.
A anestesia é local, mas para evitar-se estados de ansiedade que prejudiquem o desenrolar da cirurgia podem ser ministradas drogas previamente à cirurgia. O uso de ansiolíticos, na dosagem adequada ao paciente, é muito recomendável inclusive por permitir uma redução na dosagem de anestésicos durante a cirurgia.
O pós-operatório, é normalmente muito bom, bastante melhor que outras cirurgias bucais de mesmo porte. Podem ser ministrados antinflamatórios e analgésicos neste período como maneira de reduzir a dor, inchaço da área e outros inconvenientes típicos de cirurgias realizadas na boca. Raramente ocorrem problemas pós-operatórios, como hemorragias, hematomas, dor acentuada e infecção pós-operatória. Na eventualidade da ocorrência destes eventos o melhor tratamento possível será dispensado, com o uso de outras drogas e meios físicos de redução destes sintomas, como compressas quentes, infravermelho e outros.
É fundamental que o paciente siga à risca as instruções do profissional. Um antibiótico, por exemplo, pode causar mais danos que benefícios, se não tomado na dose e períodos adotados.
O paciente ficará sem usar a sua prótese por um período de 2 a 7 dias, dependendo do tipo de prótese e do edema pós-operatório. O reajuste periódico das próteses é uma medida importante para diminuir o desconforto do paciente.
A segunda cirurgia para exposição dos implantes, ocorre sempre depois de 3 a 4 meses da primeira, período este suficiente para uma boa cicatrização do osso ao redor dos implantes. Não há possibilidades deste tempo ser abreviado.
A segunda cirurgia
envolve menores riscos cirúrgicos que a primeira, mas muitos cuidados são
os mesmos. Ao reabrir o campo pode ocorrer que um ou mais implantes estejam
perdidos. Este é um fato raro: todos os estudos indicam que menos de 2% dos
implantes são perdidos nesta fase, embora certas áreas, como a região posterior
superior, estes índices sejam maiores.
Normalmente
se perdem mais implantes na região da maxila (superior) que da mandíbula (inferior).
Mesmo assim, os implantes podem ser recolocados imediatamente, a critério
do profissional, ou em etapa posterior.
A cicatrização nesta etapa é bastante previsível com menores risco que na fase anterior. É basicamente uma cicatrização gengival, bastante importante para o sucesso estético das próteses. O paciente deve seguir atentamente as instruções de higienização. Eventualmente pode passar algum período sem usar as próteses até completar a cicatrização.
A partir da cicatrização gengival são confeccionados os elementos protéticos. O paciente deve ter em conta que os implantes, por melhores e mais confiáveis, ainda assim não representam a recuperação funcional e estética total dos pacientes. Não podem, pelo fato de serem artificiais, restituir completamente todas as funções que os dentes naturais exerciam, se em bom estado. Existe uma evolução técnica constante para a confecção de próteses suportadas por implantes, mas ainda assim são próteses, ou seja, elementos artificiais para substituição de dentes naturais.
O maior problema dos implantes é estético, pelo fato do tecido ósseo sofrer reabsorção do fisiológica quando o dente é extraído. Não há ainda possibilidade real da formação do tecido ósseo em altura, mas muitas vezes a perda em espessura pode ser compensadas por técnicas diversas. O comprimento dos dentes é portanto, salvo raras exceções, maior nos implantes que nos dentes naturais.
O melhor teste estético deve ser feito abrindo-se os lábios como em um sorriso amplo. As próteses sobre implantes observadas com os lábios inteiramente tracionados apresentam um aspecto que não será observado em nenhuma situação usual da vida do paciente.
Toda prótese, pelo
fato de exercer forças significativas na mastigação de alimentos diversos,
é sujeita a desgastes, fraturas de dentes e descolorações. Nos implantes há
ampla possibilidades de trocas de dentes e componentes, muitas vezes feitas
na mesma consulta do relato do problema. O paciente deve tomar o devido cuidado
com os dentes das próteses, evitando alimentos excessivamente duros ou com
corantes. O fumo também propicia rápida alteração de cor nos dentes, assim
como em dentes naturais. Pode haver alguma demora na readaptação fonética,
especialmente se o paciente usava prótese total antes da colocação de prótese
fixas suportadas por implantes.
Normalmente as
próteses levam de 4 a 6 sessões para serem executadas, mas não envolvem riscos
maiores nem problemas pós-operatórios. A presença de dor nos implantes, nesta
fase, deve ser comunicada prontamente ao profissional.
Após a colocação da prótese, um ou mais implantes podem ser perdidos. É, novamente, uma ocorrência rara (menos de 5% dos implantes colocados). A perda de um implante pode não significar a perda da prótese se esta estiver ancorada em outros implantes. As estatísticas afirmam que ultrapassados dois anos de uso das próteses a probabilidade de perder implantes é zero.
O controle de placa deve ser feito ao redor dos implantes assim como é realizado nos dentes naturais. O paciente deve seguir atentamente as instruções deste particular.
Há necessidade de controle periódico de próteses sobre implantes, pelo menos uma vez ao ano, para reaperto e/ou troca de parafusos aperto de clips de retenção, troca de dentes, etc. além de acompanhamento radiográfico. Este tempo pode ser encurtado dependendo da complexidade da prótese. Há necessidade absoluta desse periódico preventivo.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS