Implantes Osseointegrados:
apenas um tempo cirúrgico

Tentativas de definir a osseointegração baseadas em critérios histológicos fracassaram. Zarb e Albrektsson, em 1991 sugeriram definir a osseointegração " como um processo clinicamente assintomático no qual uma fixação rígida de um material aloplástico no osso é obtida e mantida durante a ação de cargas funcionais. "

Prof. Dr. David Serson*

INTRODUÇÃO

   A sistemática de implantação osseointegrada atualmente consiste em dois tempos cirúrgicos: no primeiro é feita a abordagem do leito ósseo hospedeiro através de incisão gengival, preparo da cavidade intra óssea e colocação do implante no alvéolo artificial.

   Após sua instalação o implante é fechado com um inserto vedante ( cover screw ou parafuso oclusor ou tapa-implante). Promove-se a sutura sobre o plano ósseo, de modo a cobrir totalmente o implante e seu inserto.

   Após um período de 4 a 6 meses em que o implante fica sepulto, protegido da ação de forças mecânicas externas e da flora microbiana que habita a cavidade oral - "cicatrização em silêncio" - é realizada a segunda cirurgia com finalidade de "descobrir" o implante para dar início a prótese.

   Desde seu surgimento na segunda metade desse século os implantes orais contribuíram como um recurso terapêutico de inestimável valor na substituição dos dentes naturais perdidos. Todos os diferentes tipos e técnicas de implantes apresentavam, e ainda apresentam nos dias atuais, vantagens e inconvenientes.

    Mesmo os implantes osseointegrados, reconhecidos pela comunidade científica mundial, pela sua previsibilidade e excelente desempenho quando indicados, bem planejados e bem executados, seguem em protocolo rígido com a finalidade de obter-se a melhor resposta biológica. Todavia, a premissa; de sua realização com dois tempos cirúrgicos parece ser o maior inconveniente desta técnica de imenso sucesso.

ASPECTOS PSICOLÓGICOS
                                   .
    Na abordagem para o segundo tempo cirúrgico, frequentemente nota-se que os pacientes apresentam-se indóceis, intranquilos e muito tensos perante a nova cirurgia a ser enfrentada. Embora, esta seja extremamente simples e rápida, a atitude do paciente é inversamente proporcional ao trauma cirúrgico.

    Considerando que o primeiro tempo cirúrgico - quando da instalação do(s) implante(s) - apesar das manobras para abordagens do leito ósseo receptor, preparo dos alvéolos artificais, colocação do(s) mesmo(s) e sutura seja um ato complexo e sofisticado, verifica-se que via de regra os pacientes o aceitam com relativa tranquilida-de porque deverá corresponder a sua expectativa de "voltar a ter dentes", ou seja, é benvindo à sua terceira dentição.

    O mesmo não ocorre no segundo tempo cirúrgico. Após a espera daquele período de tempo necessário para que ocorra osseointegração o paciente é "NOVAMENTE" informado da necessidade do "descobrimento" do implante. Os implantologistas reconhecem que até a anestesia é difícil e que os pacientes não aceitam a cirurgia da mesma forma como ocorreu na primeira fase.

CAMINHOS PARA MUDANÇA
    Durante a realização do 13º Congresso Paulista de Odontologia em janeiro de 1988, houve um Simpósio de Implantes Orais com a participação dos Simposiastas: Prof. Linghe, Prof. Branemark (em sua primeira vinda ao Brasil), Prof. Simon Kon e o autor, além de expoentes da Odontologia que participaram como ativadores. Após a brilhante exposição do Prof. Branemark quanto aos resultados obtidos não só na Universidade de Gottemburg mas em todo o mundo com a utilização de "fixações" (denominação dada aos implantes) de titânio e seu sepultamento até que ocorresse na osseointegração, indagamos se seria realmente necessário esse sepultamento, uma vez que nos implantes que precederam os chamados osseointegrados - sub-periósteos, agulhas, lâminas, bicorticais, tridimensionais, etc., essa condição não existia. De fato, esses implantes emergiam para o meio bucal apesar da microbiota que os circundavam. (Figura 1 ).

    É verdade que muitos desses implantes foram insucessos, porém, os fracassos podiam ser atribuídos a cargas prematuras, indicação incorreta, falhas no planejamento ou no ato cirúrgico, prótese inadequada, etc., e não pelo fato de se exteriorizarem na cavidade oral. Senão, como explicar o sucesso da milhares e milhares de implantes naquelas condições que ainda continuam em função ao longo dos anos?

    Os frutos colhidos no Simpósio foram excelentes: primeiro porque a partir de 1988 começou no Brasil a era dos implantes osseointegrados - o up to date da implantologia oral - e segundo porque iniciei meus estudos comparativos com implantes osseointegrados encobertos e descobertos com a finalidade de evitar o segundo tempo cirúrgico. Na primeira fase desse trabalho, construí um inserto vedante com furo passante de 0,8 mm de tal forma que permitisse a passagem de uma agulha hipodérmica. Dessa maneira, perfurando a gengiva e atravessando o inserto, podia-se determinar o centro geométrico do implante. A partir daí, com o auxílio de um "punch" ou bisturi circular orientado por um gabarito, era removida estritamente a área gengival que recobria o implante.

    Assim, o segundo tempo cirúrgico praticamente caia a zero porque era feita apenas a excisão da gengiva acima do inserto, permitindo sua remoção e início dos procedimentos de prótese, sem necessidade sequer de sutura.

    Na segunda fase de pesquisas, extremamente simples, e que se revelou promissora, logo após a instalação do(s) implante(s) ao invés de fechá-los com inserto, colocou-se um cicatrizador que se exteriorizava apenas 1 mm acima da gengiva, impedindo seu fechamento durante o tempo necessário para ocorrer a osseointegração. (Figuras 2 a 6)

Fig. 1 - Simpósio 1988 - Primeira visita de Branemark ao Brasil. Da esquerda para a direita: Profs. Linfhe, Branemark, Serson e Kon.
Fig. 2 - Implante 45 descoberto, remoção do inserto vedante, o implante 47 ficou descoberto desde o 1º tempo

  
Fig. 3 - Cicatrizador e sutura no implante 45
Fig. 4 - Vinte e dois dias após - aspecto idêntico da mucosa no 47 (descoberto) e 45 (encoberto)

  

Fig. 5 - Idênticas condições de osseointegração (RX e percussão) nos implantes descobertos e encobertos
Fig. 6 - Aspecto idêntico nos tecidos moles que circundam os dois implantes

    Tornava-se cada vez mais evidente (tomando-se a precaução de não haver carga sobre o cicatrizador), que a osseointegração ocorria da mesma forma, com a grande vantagem de não haver segundo tempo cirúrgico. Ao contrário, decorrido o tempo de espera, quando os pacientes já retomavam para consecução da prótese, a gengiva apresentava-se cicatrizada e perfeitamente adaptada ao cicatrizador ou emergente para a instalação do abutment. Assim, sem necessidade de anestesia ou bisturi, retirava-se o cicatrizador e inseria-se o pilar para moldagem imediata.

    Paralelamente a essas oclusões, apreciamos com satisfação publicações na literatura implantológica, que apontava esse procedimento como válido, inclusive, um sistema suíço fabricando seus implantes visando esse procedimento.

VANTAGENS DE IMPLANTE DESCOBERTO

1. Não existe segundo tempo cirúrgico. Não existe incisão, nem sutura, proporcionando uma economia de material e de tempo.

2. Do ponto de vista psicológico é eliminada a  ansiedade do paciente para enfrentar novo tempo cirúrgico

3. Não há necessidade de tempo de espera (20 a 30 dias) para cicatrização gengival e posterior moldagem. Esta pode ser feita de imediato,

4. Preservação do periósteo que é também, responsável pelo suprimento da cortical óssea, uma vez que o mesmo não é incisado, nem deslocado pela segunda vez. (Figuras de 7 a 11)

  

Fig. 7 - Ausência congênita dos 14, 15, 24 e 25. Corte oclusal para determinação da espessura óssea.
Fig. 8 - Corte sagital para determinação de altura óssea

 

Fig. 9 - Cirurgia concluída - Sutura com exposição dos cicatrizadores nos 14, 15, 24 e 25. (implantes descobertos para evitar o 2º tempo cirúrgico

Fig. 10 - Remoção dos cicatrizadores, seis meses após gengiva adaptada e pronta para receber pilares e moldagem imediata na mesma sessão.
Fig. 11 - Idem lado direito.

AVANÇOS FUTUROS

    Idealizamos um novo método que pode ser utilizado, acreditando-se na premissa de que os implantes para a resposta biológica de osseointegração não necessitam estarem encobertos ou sepultos,

    Pode-se, além de evitar o segundo tempo cirúrgico, simplificar sobremaneira o primeiro tempo.

    Assim, ao invés de incisão e deslocamento da fibromucosa e periósteo, utilizar um bisturi circular do diâmetro do implante (por ex. 4 mm) acoplado ao contra-ângulo,

    Comprimindo-se o bisturi contra a gengiva e acionando-se o motor por três segundos, consegue-se excisar a gengiva e periósteo que ficam englobados no bisturi, e consequente exposição imediata da cortical óssea.

    Após esse procedimento, seguir o protocolo cirúrgico; perfuração com a primeira broca, com a finalidade de criar o alvéolo, utilizar as demais brocas para alargá-lo, passagem do macho, se necessário, e introdução do implante, Fechá-lo com cicatrizador ou emergente compatível com o abutment ou pilar que será utilizado de conformidade com o planejamento protético. (Figuras 12 a 16)

  

Fig. 12 - Ausência do 14 - Mantenedor de espaço na região.
Fig. 13 - Planejamento para utilização de bisturi circular

  

Fig. 16 - Fechamento com cicatrizador (implante descoberto). Sem incisão, sem descolamento, sem sutura

DESVANTAGENS DO MÉTODO

1. Visualização parcial da área óssea: necessidade de avaliação da topografia e espessura óssea através de tomografia computadorizada para evitar fenestrações.

2. Necessidade de gengiva aderente. O sangramento é intenso em gengiva com mais de 5 mm de espessura dificultando a visualização do campo operatório.

3. Alto grau de adestramento em implantologia oral.

4. Impossibilidade de utilização de membranas ou barreiras.

   No futuro as desvantagens poderão ser eliminadas com o desenvolvimento das técnicas de laparotomia e pontas de câmeras de vídeo intra-ósseas.

VANTAGENS DO MÉTODO

1. Eliminação do segundo tempo cirúrgico.

2. Diminuição do primeiro tempo cirúrgico.

3. Menor trauma.

4. Proteção total do periósteo. Somente a área do diâmetro do implante é excisada.

5. Eliminação de guia cirúrgico quando o paciente possui dentes antagônicos da área a ser implantada.

6. Anestesia menos extensa.

7. Pós-operatório incomparavelmente melhor. (Figuras 17 a 20)

Fig. 17 - Excisão com bisturi circular para instalação de 4 implantes, mais cicatrizadores. (implantes descobertos) - Procedimento rápido, cirurgia simplificada, sem agressão ao periósteo da região, sem sutura.
Fig. 18 - Quatro meses após - condição normal de osseointegração.

Fig. 19 e 20 - Sem anestesia, sem 2º tempo cirúrgico, remoção dos cicatrizadores, instalação dos pilares e moldagem na mesma sessão.

BIBLIOGRAFIA

1. Branemark P. I., Zard H. A. and Albrektsson, T.: Tissueintegrated Prostheses, Osseoingration in Clinical

2. Dentistry. Quintessence Publistring Co. Inc. Chicago, 1985

3. Buser D, et alii,: Soft tissue reactions to nonsubmerged unloaded titanium implants in beagle dogs. J. Periodontol. 1992; 63: 226-236

4. Mombelli A, et alii,: The mibrobiota associated with successful or failing osseointegrated titanium implants. Oral Mibrobio. Immunol. 1987; 2(4): 145-151

5. Searson D.: Implantes Orais Teoria e Prática. Edit. Artes Médicas, São Paulo, 1985

* Prof. Titular da disciplina de implantes Orais da Universidade Paulista -UNIP