Utilização
de punchs para reentrada cirúrgica em
implantes osteointegrados
KALIL,
Marcos da Veiga *
COSTA, Roberto Fernandes**
ROSA FILHO, Jaime José da***
RESUMO
Neste artigo, o autor apresenta uma técnica de reentrada
cirúrgica para fase protética através de punchs. Esta técnica demonstrou ser
de fácil execução, proporcionando um contorno similar ao contorno cervical do
implante. Possibilitando uma incisão clinicamente menos traumática quando comparadas
a incisão por lâmina de bisturi.
ABSTRACT
In this article, the author presents a technique
of having reentered surgical for prosthetic phase through punchs. This
technique demonstrated
to be of easy execution, providing a similar contour to the cervical contour
of the it implants. Facilitating an incision less traumatic when clinically
compared then bistoury sheet incision.
PALAVRAS-CHAVE
Implante osseointegrado, Caso clínico, reentrada
cirúrgica, punch.
KEY WORDS
Osteointegrated Implant, Clinic case, surgical re-entered,
punch.
INTRODUÇÃO
A
reposição da estrutura dentária perdida constitui-se na maior tarefa de um dentista
clínico. E a habilidade de fixar um implante na mandíbula, com o objetivo de
reproduzir totalmente o dente e para servir como suporte de uma restauração
unitária ou de uma prótese parcial ou completa, tem sido uma meta buscada já
há longo tempo.
Através dos anos, tem-se tornado óbvio que este campo
complexo da Implantologia Dentária requer a otimização de diversas variáveis
importantes, para que se consiga o sucesso. Isto incluí a seleção apropriada
do material; o desenho; um conhecimento e a avaliação da interação biológica
da interface entre o implante e os tecidos; uma técnica cirúrgica controlada
e cuidadosa; um desempenho conjunto e integrado de várias especialidades, para
otimizar a seleção do paciente; uma análise da geometria do implante e da prótese;
e, finalmente, os cuidados e acompanhamento pós-implante ( 20,21).
Inúmeros implantes com desenhos e composições foram
testados, colocados e então descartados ao longo dos anos. Infelizmente para
todos os sistemas de implantes, o sucesso não vinha sendo capaz de ser previsível
ou garantido. Devido a inúmeras falhas com implantes e a exigüidade de
estudos. Desde 1960, no entanto, significantes pesquisas básicas e clínicas
em um novo e aparentemente bem sucedido sistema de implante foi desenvolvido
por Branemark e colaboradores (Branemark et al. , 1977; Adell et al., 1981;
Albrektsson et al., 1986) ( 1,2,3,8,9 ). Em 15 anos de estudo Adell registraram
taxas de sucesso em situação totalmente desdentadas de 81% na maxila e 91 %
na mandíbula e mesmo porcentagens mais altas de 89% e 100% respectivamente para
próteses associadas.
A necessidade por implantes dentários, na década de 90, tem
sido documentada num estudo recente que indica que há uma porcentagem significante
de pessoas edentadas nos Estados Unidos (12). De acordo com uma pesquisa de
1985 a 1986 sobre a saúde bucal em adultos, empregados e cidadãos aposentados
nos Estados Unidos, conduzida pelo Instituto Nacional de Pesquisa Dental, 4%
de pessoas entre 35 e 65 anos de idade e 42% daquelas com mais de 65 anos de
idade são totalmente edentadas. Meskin e Brown (1988) compararam estes achados
com os resultados de um estudo de 1917 (Harvey e Kelly , 1981 ) e encontraram
que o total de edentados aumentou no período de 15 anos de 19,9% em 1971 para
24% em 1985 (13,16). Além disso, pessoas entre 55 e 64 anos de idade com dentes,
perderam uma média de 9 a 28 dentes, e pessoas dentadas acima de 65 anos de
idade perderam em média 10 a 28 dentes ( Meskin e Brown, 1988) (16). Estes resultados
indicam que nas próximas décadas haverá significante número de indivíduos com
dentição comprometida, para os quais os implantes podem ser indicados. Com a
gradativa conscientização sobre saúde bucal de nossa sociedade e disponibilidade
crescente de técnicas e marcas, os implantes vem se revelando uma boa alternativa
às próteses removíveis ( 2,4).
Fig. 1: Fotografia de dois punchs de diâmetros diferentes.
Fig. 2: Dois
pacotes de punch esterilizados com numarações diferentes
Fig. 3: Punch em pacote descartável
Fig. 4A: Penetração do punch adequado ao diâmetro do
implante
Fig. 4B: Esta figura mostra o contorno gengival logo após a reentrada
cirúrgica realizada por punch.
REVISÃO DE LITERATURA
Os princípios fundamentais para obtenção de um contato
direto e estabilidade entre implante e tecido ósseo foram cuidadosamente testados
em pesquisas científicas realizadas em vários centros (15). Branemark e cols.
foram na verdade quem, em 1952, no Laboratório de Microscopia Vital, Departamento
de Anatomia, Universidade de Lund, Suécia, iniciaram as pesquisas para obter
um amplo conhecimento de como, sob condições controladas, podem os tecidos ósseos
e modulares lesionados, reparar-se e regenerar-se como tal e não como tecidos
cicatriciais pouco diferenciados (7).
Estas pesquisas continuaram, a partir de 1960, no Laboratório
para Biologia Experimental, Universidade de Gteborg, Suécia e desde 1978 no
Instituto de Biotecnologia aplicada em Gteborg, Suécia. Também realizaram numerosos
estudos sobre o desenho ideal dos componentes não biológicos para servir de
ancoragem protética e os requisitos tíssulares para que a osseointegração a
nível molecular possa ser obtida. Branemark e cols. (1977), descreveram os fatores
preponderantes para obtenção do contato direto e estabilidade entre implante
e osso maxilar, como sendo (9): A superfície do implante deve ser limpa mecânica
e quimicamente para remoção de qualquer partícula estranha(21), como lascas
metálicas de trabalho com ferramentas e outros contaminantes e devem ser feitos
de material inerte(15,24 ). O leito ósseo receptor deve ser preparado com um
mínimo de trauma cirúrgico, sendo o principal, o trauma térmico durante a perfuração
e a sua dimensão deve ser congruente com a do implante o procedimento cirúrgico
é realizado em dois tempos, sendo o primeiro para a colocação do imp.lante no
leito ósseo e o segundo para abertura do tecido mole (reentrada cirúrgica) e
exposição da parte superior do implante que receberá as peças sobre os quais
serão confeccionadas a prótese (18, 19). O tempo entre o primeiro e segundo
procedimentos é de no mínimo 3 meses e esta fase deve transcorrer sem distúrbios
para o tecido ósseo marginal ao redor do implante que deverá sofrer sucessiva
remodelação durante o tempo de espera, com formação de um osso e remineralização
que prossegue também quando as forças mastigatórias forem aplicadas ao implante
(22,23).
Aparício e Olive (1985) descrevem em 6 estágios que devem
ser considerados para obtenção e manutenção da osseointegração, sendo eles (6):
Os elementos de ancoragem serão de material biocompatível e possuirão uma forma geométrica e dimensões tais que se possa fixá-los a um sistema mecânico adequado.
A superfície dos implantes terá uma microarquitetura adequada, não estará contaminada e se estabelecerá imediatamente uma íntima superfície de contato com o osso circundante durante a instalação.
Os leitos ósseos serão preparados e os implantes instalados de tal maneira, que será mantida a capacidade do tecido de reparação.
As forças oclusais, transmitidas pela prótese, serão distribuídas uniformemente e controladas em sua magnitude, de maneira que não exceda o ponto de ruptura, tanto do tecido de ancoragem como dos componentes mecânicos.
O tecido mucoso que rodeia os pilares perfurantes se manterá em estado de saúde por meio de uma higiene local adequada.
A interpretação radiográfica se efetuará com uma resolução linear e uma definição tal que permitirá determinar o caráter da zona de interface, assim como detectar precocemente as possíveis complicações biológicas ou mecânicas.
Os
implantes dentais têm sido utilizados clinicamente por mais de 30 anos, confeccionados
com uma variedade de materiais e diferentes desenhos, mas o sucesso clínico
obtido com os implantes de titânio osseointegrados é baseado em método meticuloso
de acompanhamento científico completo com fatores básicos relevantes a um implante
dentário funcional. As reações interfaciais osso-metal não são determinadas
somente por fatores relacionados ao implante. Mas também a técnica cirúrgica
e as condições que são colocados em função, estabelecendo assim uma osseointegração
confiável como relatado por Albrektsson e Jacobson (1987)(4).
Albrekisson e cols. (1987) propõem 6 equações que inter-relacionadas
são capitais para assegurar o êxito a qualquer procedimento de implante (3).
O desenho protético conseguinte e uma fase de carga a longo prazo. Isto reúne as considerações de desenho e materiais empregados, localização dos implantes, carga antecipada, junto com considerações higiênicas e cosméticas.
Carlsson e cols. (1988) citam que têm verificado
uma estabilidade de longa duração em implantes de metal fixados por aposição
óssea direta, mas a integração de materiais estranhos no osso, sem o subsequente
desenvolvimento de uma camada de tecido fibroso interfacial, não é totalmente
dependente do uso de um material de implante biocompatível com o titânio (10).
Fatores como uma cuidadosa técnica cirúrgica, um leito ósseo
saudável (35,36), controle das forças oclusais, adequada configuração do implante
para permitir um bom ajuste no osso receptor e ainda um conveniente acabamento
da superfície do implante são também importantes para se obter o contato direto
osso/metal.
Lindiquist e cols. ( 1988) relataram que a pobre higiene oral
e a grande força de cerramento dos dentes influenciam significativamente a perda
óssea ao redor dos implantes osseointegrados no decorrer dos anos em comparação
com os pacientes com higiene oral adequada e sem hábito de cerramento dos dentes(14).
Ismail e Zati ( 1990), também descreveram como princípios
para a osseointegração, a biocompatibilidade dos materiais de implante, uma
técnica cirúrgica asséptica e não traumática, um período inicial de cicatrização
sem carga e procedimentos protéticos de redução de esforços ideais ( 13).
O titânio comercialmente puro (Ti O2) tornou-se
um dos materiais de escolha, devido a uma previsível interação com o meio biológico.
Ele se oxida (passiva) em contato com o ar ou com os fluidos tíssulares normais.
Esta reatividade é favorável para os dispositivos implantados, pois minimiza
a biocorrosão. Uma fina película de óxidos será formada em uma superfície cortada
em milésimos de segundos. Por este motivo, qualquer ranhura ou corte na camada
oxidada será essencialmente auto-reparada. Por outro lado, sua baixa densidade,
de aproximadamente 4,5g/cm2, faz com que exista uma alta relação entre a resistência
e o peso de alumínio e 4%5555 em peso de vanádio (17,20).
O titânio tem um módulo de elasticidade de aproximadamente
a metade das ligas de aço inoxidável e de cobalto-cromo. Entretanto, ela é ainda
5 a 10 vezes maior do que aquela do osso. Apesar disto, o desenho do implante
é importante, para que haja uma distribuição apropriada das tensões transferidas.
PUNCH OU PERFURADOR
O punch ou saca-bocado cutâneo, é um cilindro
de metal de diâmetro variável utilizado para biópsia em pequenas áreas. É composto
de uma parte ativa circular cortante extremamente afiada com cabo de plástico
(Fig.1 ). O punch é pressionado perpendicularmente sobre a área desejada, com
um movimento de penetração e torção até chegar ao implante, e então removido.
O conteúdo apreendido de tecido é removido e então retirado do tecido subjacente.
Segundo CASTRO, A.L., a Biopsia é o exame dos tecidos
removidos de um indivíduo vivo, podendo, o termo, ser utilizado tanto para designar
o ato da remoção da peça, quanto para designar o exame macro e microscópico
dessa peça. Etmologicamente, deriva do grego bios(vida) e opsis(aparência, visão)
e contrapõe-se à necropsia que significa o exame de tecidos de cadaver(11).
Abiopsia está indicada para:
E
depois de colhido, o material é enviado para biópsia. A ferida pode permanecer
e cicatrizar sem sutura por segunda intensão, ou as espensas de uma cauterização
por electro-coagulação ou ainda por algum outro agente hemostático. Muitos cirurgiões
preferem inserir uma ou duas suturas para afiançar hemostasia.
No nosso caso, segundo WATSON R.M., os perfuradores para biópsias
são convenientes nesta etapa, tendo como características o seu fácil manejo
e pratica e rápida utilização, sendo encontrado com diâmetros variados de 02
à 06 milímetros de diâmetro ( Fig.2). Devendo ser selecionado um punch de diâmetro
compatível a cabeça do implante(24).
São encontrados esterelizados em embalagens individuais
descartáveis pois perdem facilmente o fio, embora possam em muitos casos serem
reaproveitados após reesterelização em autoclave ( Fig. 3).
Um corte em seu cabo de plástico, possibilita uma maior
firmeza de penetração e remoção do capuz gengivaI. No caso de dificuldade na
retirada deste capuz gengival, um ligeiro movimento oblícuo em posição, promoverá
a remoção do corpo gengival de maneira a deixar hígida a gengiva marginal ou
perimplantar (Fig.4).
DISCUSSÃO
Toda cirurgia rompe as relações existentes entre
as várias células e os tecidos do organismo. A cicatrização é a fase da resposta
inflamatória cujo resultado é o restabelecimento dos elementos rompidos, formando-se
novas relações fisiológicas e anatõmicas.
A compreensão dos processos de cicatrização permite
planejar e executar os procedimentos cirúrgicos apropriados a implementar todos
os objetivos terapêuticos e a garantir que o período de convalescença seja o
mais breve e confortável. Alguns sistemas de implantes fornecem abutments cicatrizadores
que são levemente maiores que o abutment definitivo para serem colocados após
a cirurgia de reentrada. Isto facilita a cicatrização, permitindo ao operador
após aproximadamente três semanas de cicatrização um contorno gengival com medidas
definidas para o abutment definitivo. Fornecendo uma estrutura parcialmente
epitelizada e estável. Com a introdução no mercado Odontológico de sofisticados
sistemas de implantes com práticas concepções cirúrgicas e protéticas. Cada
vez mais, os implantes osseointegrados raramente falharão em seu primeiro ano
de exposição clínica (Alberktson et al., 1988 ). No entanto neste caso a observação
supera em seis vezes este período (5).
Resultados clínicos preliminares, indicam que a utilização
adequada de punch durante esta etapa de exposição da cabeça do implante, resultaram
numa incisão mais precisa que a realizada por retalho localizado por lâmina
de bisturi. Sendo assim, tais resultados clínicos nos tornam otimistas quanto
a utilização deste instrumento.
CONCLUSÃO
O punch é uma boa opção para procedermos cirúrgicamente a reentrada cirúrgica após o período de osteointegração.
As partes cortantes do punch, de diferentes diâmetros, tornam compatíveis estes instrumentos às numerações dos diferentes sistemas de implantes conhecidos.
Quando se domina esta técnica, a remoção gengival se dá de forma mais prática e simples.
Os resultados clínicos nos tornam otimistas quanto a utilização deste instrumento para reentrada cirúrgica.
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*Professor Auxiliar da Faculdade
de Odontologia da Universidade Federal Fluminense.
**Professor Assist. Radiologia da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal
Fluminense.
***Professor Titular Radiologia da Faculdade de Odontologia da Universidade
Federal Fluminense.