Traçado
radiográfico em radiografia panorâmica como
recurso no planejamento dos implantes osseointegrados.
Marcos
da Veiga KALIL*
RESUMO
O objetivo deste trabalho é propor uma técnica simples
para avaliação das radiografias panorâmicas para fins de planejamento cirúrgico
em implantes osteointegrados. Visando assim tornar mais objetivo e prático a
interpretação radiográfica, possibilitando a compreensão ao máximo das imagens
radiográficas em radiografias panorâmicas. Fazendo com que qualquer aluno
possa utilizar este exame auxiliar nesta etapa de planejamento.
ABSTRACT
The purpose of this work is proposing a simple technique
for evaluation of the panoramic x-rays for ends of surgical planning in osteointegrates
implant. Seeking like this to turn more practical and objective the radiografic
reading interpretation facilitating the unterstanding to the maximum of the
radiografic images in panoramic x-rays. Doing with that any student can use
of this auxiliary exam in this planning stage.
PALAVRAS-CHAVE
Radiografia Panorâmica, Traçado, Planejamento, Implantes Osseointegrados.
KEY WORDS
Panoramic Radiografic, Plan, Planning, Osseointegrate Implant.
INTRODUÇÃO
Quando executamos um procedimento cirúrgico para instalação
de implantes estamos submetendo o local a um determinado trauma aos tecidos
moles e duros.
Os cuidados que devem ser tomados neste ato são de grande
importância não só para a obtenção da adequada cicatrização ou cura dos tecidos,
mas principalmente para a obtenção de uma interface osso-implante do tipo ósseo
integrada.
A quantidade e qualidade óssea devem ser adequadamente avaliadas
sendo parte importante no planejamento para obtermos sucesso neste tipo de terapia.
Sendo as radiografias panorâmicas um importante recurso na condução deste processo
avaliativo, como exame auxiliar insubstituível juntamente com outros exames
radiográficos tais como radiografias periapicais, Oclusais e Tomografias 18.
Neste trabalho, avaliaremos os espaços
ou distâncias que devem ser respeitados entre os acidentes anatõmicos e as peças
à serem implantadas. Mais especificamente, as distâncias naso-sinusal (DNS),
rebordo-nasal (DRN), rebordo-sinusal (DRS), rebordo-alveolar inferior (DRA)
e rebordo-basal anterior mandibular (BRB) por se tratarem de regiões anatõmica
frequentemente escolhida com finalidade de receber o implante.
Propomos uma classificação, visando
facilitar na avaliação radiográfica e planejamento para colocação de uma peça
de implante de forma bem didática. E assim viabilizar a qualquer iniciante na
hora do planejamento radiográfico pré-cirúrgico.
REVISÃO DE LITERATURA
Baseado em estudos experimentais fundamentados
realizados pela equipe de pesquisadores do Professor P. I. Branemark da Universidade
de Goteborg, Suécia 2, o uso de implantes dentários tornou-se um tratamento
cientificamente aceito no conceito odontológico, para substituir dentes perdidos
ou ausentes em pacientes edentados e parcialmente dentados. O sucesso desta
técnica iniciou-se pela descoberta de que o titânio, comercialmente puro poderia
ser ancorado ao osso com contato ósseo direto 2.4.14.
Mas na verdade o sucesso desta técnica,
como em todo tipo de terapia em odontologia, fica na dependência de um perfeito
planejamento. Deste consta do exame clínico anamnese, exames laboratoriais e
radiográficos 7.8.9. 10.
O parâmetro de acompanhamento mais viável
desde o planejamento até a monitoração da saúde do implante ainda é o exame
clínico e a radiografia, exame auxiliar importante utilizado pela maioria dos
profissionais para estabelecer a qualidade e quantidade óssea. Incluindo portanto,
os dos implantes desenvolvidos por Branemark, o sistema chamado de prótese tecido-integrada,
cunhando o termo osseointegração desde 19852.15.16.17.
Segundo Freitas, A. e Torres, F. A., em
1948, o Dr. Ott, dentista
em Berna, idealizou um protótipo de um pequeno tubo de raios X que seria colocado
dentro da cavidade bucal, e como fonte de radiação, sensibilizaria um filme,
que colocado por fora acompanharia as curvaturas do arco superior e inferior,
obtendo assim a imagem total dos dentes num só exame radiográfico.
Ainda segundo Freitas A. e Torres, A. F., em 1949, o
Prof. Yrjo V. Paatero, de Helsink, Finlândia, publicou o resultado de suas experiências
e chamou seu método de Pantográfica (a contração das palavras Panorâmica e Tomografia)6.
Segundo Genco et col 8, radiografias adequadas, incluindo
a panorâmica, oclusais e periapicais, determinam a altura do osso disponível
para calcular o tamanho do implante a ser escolhido. Além de possibilitar a
posição de implantação em relação aos acidentes anatômicos da região.
Na verdade, a radiografia panorâmica constitui-se de
uma visão global de todos os elementos dentários da maxila e mandíbula, assim
como seus constituintes ósseos. Necessitando de radiografias complementares
1.
No caso dos desdentados totais, sua indicação se torna
ainda mais necessária visto que as distâncias entre suas estruturas anatômicas
irão determinar a localização mais indicada para os implantes. Permitirá em
última análise, uma visão global dos maxilares possibilitando a detecção de
anomalias, patologias e acidentes ou complicações pós-cirúrgicos13.
O sucesso total na reabilitação de edentados com uso de implantes orais
requer completo recobrimento ósseo dos implantes. Isto significa que um mínimo
de tecido ósseo é necessário quando o menor implante para uso odontológico é
usado 3. 5. 11.
Os implantes mais proeminentes têm entre 3 e 5 mm de
largura e até 15 mm de comprimento. Portanto, uma largura mínima de 5 a 7 milímetros
deve estar presente para permitir uma parede óssea intacta de espessura suficiente
ao redor do implante. E ainda uma altura óssea suficiente para acolher os implantes
permitindo um leito que dê resistência as forças mastigatórias se contrapondo
a elas 3.
Estudos demonstram que a espessura vestibular deve também
ser suficientemente espessa com no mínimo 1 mm, para suportar os tecidos moles
e permitir uma parede óssea intacta de espessura suficiente ao redor do implante.
O exame radiográfico básico deve consistir em radiografias
panorâmicas, oclusais, periapicais e tomografias. A avaliação das radiografias
deve demonstrar osso suficiente para fixação do implante sem traumatizar o feixe
neurovascular, seio maxilar ou os dentes adjacentes.
Dentre as contra-indicações a prática dos implantes,
pode- mos citar a ausência de osso alveolarremanescente pós exodontia principalmente
após longos períodos de anodontia, a perda de osso alveolar.
Em alguns casos, a perda óssea com consequente escassa
espessura óssea remanescente inviabiliza o frezado impedindo a colocação de
implantes, sendo indicado em alguns casos o uso de expansores ósseos. Proporcionando
uma expansão óssea 18.
Outra alternativa é a técnica do levantamento de seio
maxilar por abertura lateral, quando existindo 4 a 6 mm de altura óssea, promover
através de um elevador da membrana sinusal progressivamente pela loja óssea,
o rompimento da segunda cortical e o deslocamento delicado da membrana. A partir
da colocação de implantes de 8 a 12 mm, de acordo com o caso, obtém-se neoformação
óssea com o coágulo existente entre a barreira de membrana, a cortical
e o implante. Promovendo uma cicatrização óssea, podendo ser considerada
como uma regeneração óssea.
A posição intra-óssea do implante, em relação
as corticais e acidentes anatõmicos deve ser portanto bem definida, possibilitando
um perfil de emergência correto. O que acarretaria uma angulação favorável funcional
e esteticamente, ou em caso contrário, simplesmente obrigar a um planejamento
mais elaborado cirúrgica e proteticamente falando.
O traçado radiográfico hoje é um tipo de recurso consagrado
em outras especialidades, notadamente na Ortodontia para corrigir anomalias
esqueléticas e dentárias. O Cefalograma, como é chamado, nada mais é do que
a adaptação de uma folha de papel acetato transparente de espessura 0,07 mm
e em seguida traça-se, em quarto escurecida sobre o negatoscópio, o cefalograma
inicial para ser estudado 6.
Por este motivo, o exame auxiliar radiográfico torna-se
imprescindível.
DISCUSSÃO
A substituição ideal dos dentes perdidos tem sido o
objetivo da implantodontia desde a antiguidade. Apesar dos diferentes desenhos
e sistemas de implantes, o mínimo ideal de osso remanescente deve persistir
para que seja possível a implantação das peças de implante, durante a fase cirúrgica
dos implantes osseointegrados.
Há muitos sistemas de implantes disponíveis, e a indicação
de que sistemas utilizar pode ter como parâmetro os aspectos anatõmicos, a forma,
superfície e tamanho do implante com relação a posição nos maxilares10, 15.18.
No caso dos implantes endósseos, como o nome mesmo diz,
se faz necessário altura e largura óssea suficientes para receber o implante
e ainda possibilitar um suporte ósseo ao redor do mesmo.
Portanto, se faz necessário uma classificação que ao
mesmo tempo seja simples, prática e eficiente.
E no que tange a utilização de técnica de radiografia
panorâmica, mais especificamente entre as distâncias naso-sinusais (DNS) e rebordo-sinusal
(DRS), rebordo-nasal (DRN), rebordo-alveolar inferior (DRA) e rebordo-basal-anterior-mandibular
(DRB). Uma perfeita e clara interpretação radiográfica se faz necessárias (Fig.
1).
A utilidade deste traçado sobre radiografias panorâmicas,
no momento do planejamento nos parece interessante, sendo um desenho anatõmico
em papel fino e transparente. E assim nos dar um parâmetro esquemático preliminar
das distâncias dos acidente anatõmicos principais com relação às áreas ou leitos
receptores.
Através deste desenho, partiríamos então para o exame
radiográfico destas distâncias em relação ao sistema de implantes a ser utilizado,
auxiliando sobremaneira o exame clínico e a avaliação da escolha do tipo, forma
e dimensão do implante para um adequado planejamento pré-cirúrgico de implantes.
Técnica que passamos a denominar "Técnica de avaliação e classificação
radiográfica de Kal".
Qualquer classificação quanto aos volumes ósseos deve
levar em conta o sistema de implantes utilizado, quanto aos diferentes comprimentos
e larguras dos mesmos. Deve ainda levar em conta, a quantidade mínima de osso
adjacente ao implante suficiente para a fixação saudável do mesmo.
O traçado radiográfico permite de forma bem prática as larguras e comprimentos ósseos.
O traçado radiográfico pennite o desenho dos implantes e para
fins didáticos nos cursos de fonnação.
Levando em conta estes parâmetros, propomos para fins
didáticos uma classificação dos volumes remanescentes ósseos radiograficamente
falando. Quando a altura e lateralidade ou largura óssea da seguinte maneira1:
Classe I -Ótimo volume ósseo remanescente.
Classe II -Bom volume ósseo remanescente.
Classe III -Escasso volume ósseo remanescente.
Classe IV -Nulo volume ósseo remanescente.
Altura Óssea
(Distâncias entre as corticais e os implantes)
Classe I -Acima de 7 mm
Classe II -De 5- 7 mm
Classem-De 3-5 mm
Classe IV -Menor que 3 mm
CONCLUSÃO
As radiografias panorâmicas são exames auxiliares que fazem parte do planejamento dos implantes osteointegrados.
A correta interpretação radiográfica se faz necessária para a indicação do implante correto para o local desejado.
Como em outras especialidades, o traçado radiográfico pode ser de grande valia para auxiliar na qualificação e habilitação de alunos dos cursos de implantodontia.
A radiografia panorâmica sobrecontornada em papel acetato transparente facilita na aferição e visualização das distâncias entre as estruturas ósseas e os implantes.
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*Prof.
Auxiliar da Faculdade de Odontologia da UFF.
Especialista em Periodontia e Radiologia Odontológica. Mestrando em Clínica
Odontollígica na UFF.