Técnica
de Elevação Invasiva do
Seio Maxilar
Apresentação
de Caso Clínico com Levantamento Invasivo de Seio
Maxilar com Colocação Imediata de Implantes H. r. -Carbontec
Evelyn
M. Juri de Rezende*
Emir Augusto Juri de Rezende** Hésio Magri de Lacerda***
Resumo
Os autores apresentam técnica de elevação do soalho
de seio maxilar de forma invasiva, através de um contra-abertura vestibular
expondo a membrana do seio, descolando-a, enxertando e colocando implantes em
um único ato cirúrgico, fazendo com que haja um ganho significativo em
altura óssea (aumento sub-antral), permitindo a instalação de implantes de maior
comprimento ou até mesmo onde teoricamente seria inviável.
Apresentaremos caso onde a janela óssea foi utilizada como teto antral e caso
onde a janela foi recolocada em seu lugar de origem, abordando vantagens e desvantagens
de cada técnica.
Abstract
The authors present techniques for the maxillary sinus lift
in na-invasive form through a vestibular counter-opening, exposing the maxillary
sinus membrane, ungluing it grafting and placing implants during just one surgical
action, adding significant gain to bone height (sub-antral again), permitting
the installation of longer (Iarger) implants, in places were, theoritically,
implants showd be impraticable.
A case wiIl be present where the bony window (slot)
was used as antral ceiling and another case where the bony window (slot) was
replaced again in its original place.
The work wiIl discuss the advantages and disvanteges
of each technique.
Introdução
Uma das mais frequentes limitações à correta implantação na maxila em região
posterior é representada pela expansão dos seios maxilares (pneumatização),
associadas à crescente reabsorção em edentados. Segundo Carl Misch, os princípios
básicos de biomecânica em implantodontia determinam um apoio implantar mínimo
que varia em função do esforço a ser despendido e a superfície óssea de distribuição
de forças, podendo variar entre um mínimo de 8 a 10 mm.
Duas principais alternativas, ambas referindo-se ao
manuseio do seio maxilar: técnica não invasiva estudada por Linkow em 1977,
desenvolvida também por outros estudiosos e técnica invasiva apresentada inicialmente
por Boyne e James em 1980.
O objetivo desta técnica é a alteração da anatomia do
soalho do seio, permitindo que a porção apical de implantes mais longos venha
a ser envolvida por tecido ósseo.
O objetivo deste trabalho aborda sobre a técnica invasiva
na tentativa de aumentar
o ganho ósseo em altura comparado à técnica não invasiva.
Fatores Científicos Indispensáveis para o Sucesso da Técnica que Exporemos
a seguir:
1 -Membrana Sinusal:
Seio maxilar é recoberto por uma membrana
similar às demais dos seios paranasais porém tem menos vasos sanguíneos o que
lhe dá uma coloração mais pálida.
O recobrimento é um tipo muco-periósteo composta de
3 camadas. A parte perióstica desta membrana contém poucas fibras elásticas
o que facilita sua separação do osso.
A espessura da membrana oscila de 0,3 a 0,8 mm.
Os fumantes crônicos podem tê-Ia muito fina ou quase
inexistente o que pode ser uma contra-indicação.
2 -Pré-Medicação:
Com a profilaxia antibiótica adequada, a incidência
de infecção é de aproximadamente 1% -Pederson.
A experiência clínica demonstra que infecções pós operatórias
sem a proteção antibiótica oscila em torno de 15%.
3 -Antibióticoterapia:
Amoxilina (amplo espectro não tóxica e bactericida)
1g 1 hora antes da cirurgia e manter de 8/8 hs por 5 a 7 dias, possui baixa
toxicidade.
4 -Descongestionantes Nasais:
Atua no forame sinusal para aumentar a permeabilidade
para não reter microorganismos patogênicos, optamos por Afrin de 3 a 4 vezes
ao dia durante 3 a 4 dias.
5 -Corticóide:
Por ser indicado para minimizar o quadro pós operatório.
Dexametasona em dose regressiva.
6 -Analgésico:
Tylenol, Tylex-30mg ou qualquer um que contenha codeína
(para evitar tosse).
7 -Complicações:
Perfuração da membrana
Colocação de colágeno, sutura, e/ou colocação de barreira
ou ignorá-Ia (perfurações)
Bandas membranosas (dificulta o levantamento)
Hemorragias (cera óssea)
Indicação
Levantamento
da membrana do seio maxilar para um aumento ósseo sub-antral para permitir a
colocação de implantes de maior comprimento obtendo assim maior sustentação
óssea aumentando a previsibilidade de sucesso e longevidade
TécnicaCinírgica
Iniciamos nosso planejamento pela avaliação radiográfica
periapical e panorâmica, moldagem, montagem no articulador e enceramento diagnóstico
daí, partimos para a seleção do implante a ser utiIizado em função da disponibilidade
óssea sub-antral. Em nosso caso clínico aqui apresentado radiográficamente
havia uma disponibilidade de apenas 1mm porém, sugerindo uma maior sustentação
óssea palatina; foi utiIizado um implante HT 4,0 x 13mm. Após anestesia foram
realizadas 2 incisões, uma na crista de rnesial do elemento 27 até distal do
elemento 23, e a outra relaxante a nível do elemento 27. Todas as técnicas e
cuidados no deslocamento seguiram as normas fundamentais da cirurgia atraumática.
Após descolado foi realizado uma janela vestibular com uma broca esférica diamantada
(alta rotação), com irrigação interna (água bidestilada) e externa com auxílio
de seringa.
Esta janela foi executada de maneira tal que não houvesse
o rompimento de membrana, com auxílio de uma espátula com uma ponta em fenda
a janela é deslocada para fora mantendo-se pediculada em sua porção superior,
utilizando-se de instrumentos apropriados (curetas), para deslocamento, a membrana
foi lentamente deslocada criando uma nova cavidade entre a cortical óssea superior
e a membrana do soalho do seio. Inicia-se a prefuração escalonada com as brocas
e a instalação do(s) implante(s), tomando o cuidado de proteger a membrana com
o auxílio de uma espátula n° 7. Uma mistura de osso humano liofilizado e soro
fisiológico foi preparada e cuidadosamente inserida dentro da cavidade em tomo
dos implantes.
1- RX mostrando a indisponibilidade ósseapara
colocação do implante.
2. Abertura da janela vestibular sem romper a membrana.
3. A janela é deslocada para vestibularmente mantendo a fratura superior
em galho verde e colocação do implante HT4,Ox 13,Omm
4. Reposicionamento da janela
5. Osso liofilizado para preencher a cavidade sub- antral em torno dos implantes.
6.Aparência gengival saudável para reabertura e ativação dos implantes.
7. Radiografia panorâmica sugerindo um ganho ósseo aproximando de 11
a 12 mm, controle de 4 meses
8. Perfeita regeneração óssea da janela aberta anteriormente reposicionada
9. Colocação dos cicatrizadores
10.Sutura
11.Bom estado de reparação gengival (P.O. de 4 meses)
12. Seleção dos munhões
13. Radiografia pré-operatória, note o contorno antral e a insuficiência
óssea principalmente na região 25 e 26.
14. Radiografia pós-operatória de 4 meses onde pode-se observar aumento
sensível de suporte ósseo sub-antral.
15, 16 e 17. Aspectos clínicos do pré e pós operatórios
18, 19 e 20. Esquemas gráficos do aumento sub-antral.
Assumimos
duas posturas frente ao reposicionamento da janela:
Podemos retomá-la ao leito natural ou girá-la para dentro do seio transformando
essa janela no futuro soalho do seio. As duas técnicas tem na verdade um resultado
excelente, porém a indicação de cada uma é definida pela maneira que o seio
se apresenta, ou seja o seio pode se apresentar com uma única cavidade, neste
caso indicamos que a janela seja jogada para dentro servindo assim como soalho
do seio, nos seios maxilares que apresentam septos, impossibilita significativamente
a movimentação da janela, por isso optamos pelo reposicionamento da janela.
A única observação é que nos casos onde a janela se torna o soalho é que se
use uma membrana de preferência não absorvível para que o tecido mole não penetre
nesse espaço e colabe ao implante levando ao insucesso. Em nossos trabalhos,
a membrana por nós preconizada é a ALLUMINA (Demac).
Referências Bibliográficas
1. Daniel Buser, Christer Dahlin, Robert K. Schenk, GUIDE REGENERATION IN IMPLANT
DENTISTRY.. 1994
2. Philip Worthington, Brien R. Lang, Willian E. LaVelle, OSSEOINTEGRATION IN
DENTITRY
3. Carl Misch, et colbs.. IMPLANTODONTIA CONTEMPORRÂNEA
4. Renato Rossi Ir., BASES BIOLÓGICAS DA IMPLANTODONTIA, 1990
5. Goldman, Shuman, Isemberg, ATLAS CIRÚRGICO DA DOENÇA PERIODONTAL