Sistema Era de Attachments e Overdenture Sustentada por
    Implantes Osseointegrados

 * S. Robert Davidoff, DMD, FACP
 ** Ronald P. Davis, DDS

 RESUMO
     As overdentures sobre implantes sustentadas pelo sistema ERA® (Extracoronal Resilient Attachment -Conecção Extracoronária Resiliente) nos casos de próteses Classe I, Divisão I ou Divisão 3, proporcionam um desenho protético de retenção expepcionalmente estável para os pacientes desdentados com implantes osseointegrados. O Sistema ERA® usa um abutment fêmea individual ou padrões fêmea de plástico que podem ser incorporados numa barra. A porção macho do attachment é uma peça de nylon com retenção variável. O attachment é flexível, estável e pode ser facilmente manipulado.

INTRODUÇÃO
    A primeira década de uso dos implantes dentais radiculares nos Estados Unidos (1984-1994), foi um período de grande desenvolvimento. Em 1984, o Dr. Per-Ingvar Branemark introduziu um sistema de implante dental que incluía um desenho protético retido por parafusos, sistema este que foi imediatamente aceito como método de tratamento padrão na Suécia. Esta prótese encontrou alguma resistência nos Estados Unidos devido a discrepâncias em conforto, acesso a higiene oral e estética. Por consequência, os dentistas americanos começaram a procurar formas alternativas de construção.

    Uma vez que as overdentures estavam sendo usadas de longa data pêlos pacientes com dentição natural terminal, parecia ser um salto modesto aplicar estes princípios da overdenture as próteses sustentadas por implantes (1-5). Muitos desenhos foram desenvolvidos usando-se vários tipos de barras usinadas ou attachments (6-12). O objetivo da overdenture sustentada por implante era dar ao paciente a possibilidade de remoção da prótese para uma higiene oral mais fácil. Recentemente, a profissão odontologia teve a oportunidade de estudar a aceitação e o sucesso das overdentures retidas por implantes versus os aparelhos fixos. Parece haver prova suficiente que as overdentures não somente são uma restauração aceitável como podem ser, em muitos casos, a restauração de escolha (13-15).

   O uso do Sistema ERA® de Overdentures sobre Implantes é amplamente documentado na odontologia convencional (16-20). Ele é um dos principais sistemas de attachment e tem vastas aplicações em próteses parciais removíveis e overdentures sustentadas por dentes (raízes naturais). Existe uma variedade de configurações para os segmentos fêmea do attachment que vão desde padrões de plástico fundível até componentes metálicos usinados. A marca do sistema tem sido sua enorme versatilidade e facilidade com que os attachments podem ser trocados ou manipulados.

      Um dos problemas com a overdenture retida por implante tem sido a maior frequência de ajuste e reparo em comparação com a prótese fixa retida por implante (13). Parece que os reparos e ajustes envolvem os clips metálicos que geralmente são usados na construção da overdenture. Este artigo irá explorar o uso do Sistema Era® que se baseia num componente metálico fêmea e um attachment macho de nylon de fácil manipulação

OBJETIVOS DE TREINAMENTO

 Depois de ler este artigo o leitor deve estar apto a:

• identificar os benefícios de overdentures sustentadas por implantes.

• descrever os parâmetros de trabalho do Sistema ERA® do Abutment ERA® para implante.

• explicar a técnica de colocação e troca dos machos ERA®.

• avaliar e tratar diversas situações clínicas diferentes que indicaram uma prótese sustentada por abutments ERA® para implante.

O ABUTMENT DO SISTEMA ERA® PARA IMPLANTES

     O Sistema de Abutment ERA® é composto de dois elementos básicos: uma fêmea de titânio (Fig.01) e um macho de nylon (Fig.02). O abutment fêmea é produzido em versões de modo a se encaixar em qualquer um dos atuais implantes dentais osseointegrados. Os abutments desenhados para os implantes com hexágono externo têm alturas de tecido de 3 ou 5 mm. Para os implantes sem hexágono externos, a altura de tecido é de 2 e 4 mm. A fêmea vem em uma peça, configuração 0°(zero grau), bem como componentes em duas peças, em configuraçÕes de 5° (cinco graus), 11° (onze graus) e 17° (dezessete graus), para corrigir a divergência de implante (Fig.03). A porção retentora da fêmea é revestida com nitrito de titânio afim de reduzir o desgaste.

     Os machos do ERA® são feitos de nylon e podem ser encontrados em cinco cores (Fig.04) O macho preto é usado para o processamento na overdenture. Ele cria um alvéolo macho de retenção na resina acrílica da dentadura. Permite também a criação de 0,4 mm de resiliência na restauração final. Os outros machos apresentam vários graus de retenção: o branco é o de menor retenção, seguindo-se o laranja, azul e cinza, que é o de maior retenção. Os machos atuam como um attachment de bola e alvéolo híbrido, permitindo o movimento em todas as direções, inclusive o movimento resiliente vertical.

      Existem três ferramentas que são usadas na técnica ERA® (Fig.05). A primeira é uma ferramenta de inserção do abutment que é usada para colocar os abutments fêmea nos implantes (existe um adaptador para
torquimetro que é usado para dar o troque apropriado). As outras duas ferramentas são usadas para trocar os machos. A broca de remoção é usada para remover o centro de um macho de nylon sem danificar as áreas de retenção do alvéolo de acrílico. É possível então retirar o remanescente do macho e substituí-lo usando-se a ferramenta de assentamento. Toda a técnica de substituição normalmente leva 30 segundos e não deve ser adicionada nova resina acrílica.

     Quando uma barra é usada numa restauração sustentada por implante, os attachments ERA® de prótese parcial são usados no aspecto distal da barra (Fig.06). As fêmeas para o Sistema ERA® para Prótese Parcial são fundidas a partir de padrões de plástico. São colocadas nas extensões distais da barra e incorporadas na fundição. Os machos para próteses parciais são apresentados em tamanho padrão e tamanho vertical reduzido (RV). O ERA® para Prótese Parcial com Redução Vertical (RV) é o attachment de prótese parcial extracoronária de menor altura. Existe também um attachment fêmea para overdenture padrão plástico que pode ser usado nos confins da barra.

TÉCNICAS PARA ABUTMENTS ERA® INDIVIDUAIS.

     O uso do Sistema ERA® deve ser planejado quando do início do tratamento, de modo que os implantes possam ser colocados nas posições corretas com relação à restauração final.

      Para se obter isto, o plano de tratamento é feito usando-se os Formulários de Classificação do Paciente (Tabela 01 ) que foram  criados por Davidoff e Steinberg (21). A overdenture simples sustentada por implantes (Classe I, Divisão 2) usa os abutments fêmea ERA®. A overdenture complexa sustentada por implante (Classe 1, Divisão 3) utiliza uma barra com o ERA® Distal e geralmente um attachment de clip anterior.

    A Técnica para Abutment de Implante -ERA® é adequada para dois ou mais implantes e estes devem ser colocados numa posição favorável com relação à restauração final. O sistema pode compensar uma divergência total na colocação do implante de até 34 graus. Todavia, a técnica é muito menos complicada se os implantes estiverem alinhados e o abutment de uma peça 0° puder ser usado. A colocação dos attachments macho pode ser feita diretamente na boca ou indiretamente em um modelo no laboratório (com análogos do abutment).

    Os implantes são colocados através dos procedimentos normais e aguarda-se a integração. Na cirurgia de Fase II, o implante é exposto e os abutments de cicatrização são colocados. Os abutments de cicatrização devem ter uma projeção de no mínimo 2 mm para fora do tecido. A cicatrização deverá ocorrer entre 2 e 4 semanas, antes de se passar a próxima etapa. Executam-se procedimentos normais para a construção de uma dentadura completa. Na técnica direta, quando a dentadura completa está terminada, os abutments de implante ERA® adequados são colocados e apertados seguramente com a ferramenta de inserção (Fig.07). As áreas correspondentes da dentadura devem ser aliviadas e uma perfuração lingual e palatina deverá ser feita. O macho preto de processamento deve ser colocado no abutment de modo seguro e quaisquer retenções devem ser retiradas. Para o procedimento de remoção, a dentadura deverá ser testada para se ter certeza de que ela assenta sem interferência do macho de processamento ou do composto removido. Resina autopolimerizável ou fotopolimerizável poderá ser usada para pegar o macho de processamento (Fig.08). É importante que a resina esteja bem adaptada ao macho de processamento porque ela irá    formar o invólucro que reterá futuros machos.

    Depois que os machos de processamento estiverem incorporados na dentadura completa, eles podem ser removidos e os machos brancos de retenção serão colocados (Fig.09 A até 9 C). Se a restauração não tiver suficiente retenção, os machos brancos podem ser removidos e os machos laranja podem ser inseridos para aumentar a retenção.  (b) LD Caulik Division, Dentsply International, Inc. Milford, DE, 19963.

       Estima-se que os machos irão durar aproximadamente 3 anos antes que haja necessidade de trocá-Ios. Uma vez que o maior desgaste ocorre nos machos de nylon, o usual é substitui-Ios por novos machos da mesma cor usada originariamente.

ABUTMENT ERA® ANGULADOS

       Nos casos de implantes divergentes, é necessário escolher um abutment ERA® angulado em duas partes (Fig.10). O dentista precisa determinar exatamente qual angulação será necessária, sendo que o Sistema ERA® tolera até 5° de divergência. Para isto, usa-se um kit de medição de angulação composto de quatro peças já anguladas com 0°,5°, 11° e 17°, o qual com a devida orientação na boca, dará ao operador a angulação necessária correspondente. A base do abutment é inserida no implante através da ferramenta de inserção, é dado o torque apropriado (20Ncm com o adaptador no torquimetro). Um guia de alinhamento é colocado no componente fêmea e a fêmea é provisoriamente presa na base do abutment. A fêmea angulada é girada na base até que o guia de alinhamento esteja em até 5° de paralelismo (o ideal é 0°) a via de inserção da dentadura. Quando se usa múltiplos abutments ERA®, todos os guias de alinhamento precisam estar alinhados (Fig.11 ). Nesta altura o dentista marca a relação da duas partes do abutment ERA ®, remove-os da boca e cimenta-os mantendo a relação intra-oral marcada. O cimento de escolha é o cimento de resina ERA® Lock. O abutment ERA® completo volta para a boca (parafusado com o devido torque- 20Ncm) e acrescenta-se os machos de acordo com os procedimentos normais mencionados acima.

TÉCNICA INDIRETA

    Na técnica indireta, uma moldagem das roscas deve ser feita de modo a registrar o local dos implantes e a localização inicial das roscas do implante. Uma vez que o abutment ERA® em si é um abutment de uma parte e não hexagonal, é essencial que a moldagem seja feita com um transferente de moldagem de implante de uma peça, não hexagonal. Uma réplica do implante é rosqueada no transferente de moldagem de uma peça, o qual é reposicionado no mesmo local da moldagem, de modo que um modelo de trabalho preciso é vazado. O coping de móldagem precisa ser desenhado para encaixar na moldagem em somente uma direção de rotação. Do mesmo modo, as roscas da réplica precisam começar na mesma distância do topo da réplica, uma vez que as roscas do implante se iniciam no topo do implante. Uma moldagem dos abutments pode ser feita com as devidas replicas das fêmeas do Sistema ERA® .Todos os outros procedimentos, inclusive a construção da dentadura, pertinentes à colocação das fêmeas dos abutments e os machos de retenção, podem ser terminados no modelo de trabalho.

BARRAS RETIDAS POR IMPLANTES COM ERA®´S

   Geralmente a escolha recai em unir os implantes com uma barra, criando assim maior estabilidade para a restauração como um todo. Neste caso, a barra será construída com o ERA® para prótese parcial distal. Os ERA®'s para próteses parciais são fornecidos em padrão de plástico. Os padrões de plástico precisam ser alinhados com um posicionador que se adapta no delineador de modo a ficarem paralelos quando presos a barra. Um posicionador específico para o ERA® está disponível para este procedimento. É possível combinar o ERA® distal com outros attachments como o Hader Bar (a) ou clips metálicos. O ERA® para Overdentures em padrão em plástico também pode ser usado nas porções anteriores da barra.

    A barra é encerada num modelo de trabalho preciso e os ERA®'s são presos. O componente inteiro é fundido com o metal de escolha e dado o acabamento (Fig.12). Geralmente prova-se a barra na boca para confirmar a precisão. Uma dentadura completa é então fabricada sobre a barra e coloca-se os machos de processamento. Quanto existe altura inter-oclusal mínima, os machos reduzidos verticais são usados. O macho preto de processamento é escolhido em resina composta de polimerização a frio ou fotopolimerizável. É possível polimerizar a dentadura diretamente aos machos pretos de processamento. Os machos de processamento são removidos da prótese e são colocados os machos brancos. Verifica-se o ajuste da prótese e a função e são teitos os ajustes necessários (Fig.13).

MANUTENÇÃO DE PRÓTESE RETIDA ERA® DE IMPLANTE

    O Sistema ERA® é desenhado de tal modo que o desgaste irá ocorrer nos componentes machos de substituição e não na fêmea de metal. Não há contato metal com metal que eventualmente poderia causar o desgaste de ambos os componentes, diminuindo assim o nível de retenção e função. Mesmo que exista um pequeno desgaste da fêmea de metal com o passar dos anos, tal fato é normalmente resolvido apenas aumentando a retenção no attachment macho.

    Quando o paciente não estiver mais contente com o grau de retenção, o attachment macho existente é removido e substituído, geralmente por um novo macho da mesma cor que indica o mesmo componente original de retenção. Para fazer isto, a broca de remoção é usada numa peça de mão reta para remover o elemento central do attachment. Isto pode ser feito com pressão intermitente para não gerar muito calor. A porção central do macho as vezes fica presa na broca de remoção mas pode facilmente ser retirada com um instrumento pontiagudo. Um instrumento pontiagudo normalmente é usado para desprender os lados remanescentes do attachment macho e removê-lo do invólucro acrílico. O que resta é um nicho acrílico de retenção que irá aceitar um novo macho. Este novo macho é colocado na ferramenta de inserção e pressionado na dentadura. Um clique poderá ser ouvido indicando o assentamento completo. Deve-se notar que os machos de retenção no desenho da overdenture incluem uma fenda cortada no perímetro. Esta fenda não está presente nos machos de processamento. A fenda irá permitir que os machos de retenção se deformem ligeiramente na inserção para que entrem sob pressão no nicho de acrílico.

   Quando o dentista julga adequado re-embasar a prótese, o macho de retenção é removido e o macho preto de processamento é usado durante o procedimento de re-embasamento para novamente criar a quantidade necessária de resiliência. Depois de terminado o re- embasamento, o macho de retenção apropriado pode ser substituído.

PROBLEMAS

    Sob certas condições, o abutment de implante ERA® poderá ficar frouxo no implante. Para corrigir tal situação, é necessário usar uma agente selante de silicone, o SILASTIC Medical Adhesive Type A, e aplicar uma força de aproximadamente 20 N cm para assentar o abutment. Se o problema persistir, o dentista poderá querer mudar os abutments individuais ERA® e colocar uma barra.

    Nas situações onde existe uma distância mínima entre os arcos, o acrílico de sustentação poderá ser inadequado para alojar os machos. Um produto de reforço como o RIBBOND (c), que é uma faixa colada de reforço, pode ser usado para fortalecer o acrílico mínimo. Atualmente existe uma jaqueta de metal protetora que pode ser incorporada na armação para proporcionar maior apoio nestas circunstâncias.

CONCLUSÃO

    O Sistema ERA® para overdenture sustentadas por implantes é um sistema único e fácil de usar. Ele incorpora os conceitos de resiliência do tecido, retenção ajustável e estabilidade para a construção de uma prátese retida por implante com alta aceitação por parte do paciente. Apresenta a vantagem de reparos e ajustes mínimos devido a técnica de substituição por machos de nylon. A técnica é adequada tanto com abutments de implantes individuais ou barras estabilizadoras. Tal técnica é econômica, universal por suas características e engloba princípios que têm sido usados em situações de dentes naturais por muitos anos.

    
Fig. 1 - O abutment fêmea de Implante ERA®
Fig. 2 - O macho de Nylon ERA®
Fig. 3 - Os abutments de implante ERA®; 0°,5°,11°,17°

      
Fig. 4 - Os machos ERA® (preto, branco, laranja, acul e cinza)
Fig. 5 - A ferramenta de inserção do abutment, a broca de remoção e a ferramenta de inserção do macho
Fig. 6 - O padrão de plástico para a fêmea de prótese parcial ERA®

      
Fig. 7 - Inserindo os abutments de implante ERA® (a chave do abutment está em posição)
Fig. 8 - O macho preto de processamento em posição na dentadura
Fig. 9a - Removendo o macho preto de processamento

      
Fig. 9b - Inserindo o macho branco de nylon
Fig. 9c - A restauração completa mostrando os machos brancos em posição
Fig. 10 - O abutment angulado em duas partes 

            
Fig. 11 - Tratamento do paciente mostrando os guias de alinhamento na direção adequada (cortesia do Dr. Franklin Jerry Meeks, San Antonio, Texas
Fig. 12 - Uma barra de ouro fundida com dois attachments distais fêmeas para prótese parcial ERA®

    
Fig. 13a - A overdenture completa mostrando os machos brancos de retenção e um clip de barra Hader em posição
Fig. 13b - A restauração terminada

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