Sistema
Ankylos
Experiência clínica com uma nova
concepção em Implantes Osseointegrados
Carlos
dos Reis Pereira de Araujo*
Maria Angélica Rehder de Araujo* *
Vilson Marques de Oliveira* * *
Paulo César Rodrigues Conti*
Stefania Carvalho Kano****
Resumo:
Os autores descrevem as características do instrumental e componentes desenvolvidos
para as técnicas cirúrgicas e protéticas com o sistema Ankylos relatam as impressões
após um ano de experiência clínica com a nova modalidade de implantes.
Abstract:
The authors describe the leasie fractures of the instruments and prosthetic
devices set developed to be used with the Ankylos Sistem and report their impressions
after a year of clinical experience with this new modality of osseointegrated
implants.
Palavras Chave:
Implantes osseointegrados, componentes cirúrgicos, componentes protéticos.
Key words:
Osseointegrated implants, surgical components prosthetic components.
Introdução:
Desde que Branemark introduziu a versão
atual dos implantes osseointegrados a partir de 1965, os resultados tem sido
progressivamente melhores considerando o seguimentos dos casos clínicos reabilitados
com implantes.
O nível de segurança obtido
com os implantes é considerado atualmente maior do que qualquer outra técnica
de restauração utilizada em odontologia. No entanto, ao longo dessas três décadas
de utilização dos implantes paralelamente ao grande sucesso obtido uma série
de pequenos problemas tem-se manifestado no acompanhamento das próteses sobre
implantes.
Os Principais inconvenientes são:
Reabsorção óssea marginal progressiva especialmente no primeiro ano após a instalação das próteses.
A
partir de 1987, MOSER; NENTWIG 3, passaram a desenvolver estudos de elemento
finito na tentativa de criar um projeto de espiras para as superfícies externas
dos implantes que permitisse uma distribuição dos esforços em relação ao osso
de modo a evitar uma concentração de forças na região cervical ou na emergência
óssea do implante. Segundo esses autores demonstraram através de estudos fotoelásticos,
os implantes convencionais apresentam uma concentração de forças 4 na região
mais cervical.
A
criação de um novo desenho externo para as espiras dos implantes utilizando
um sistema de roscas progressivamente maiores a medida que se caminha para a
apical no implante propiciou uma distribuição dos esforços que consegue transferir
a maior parte da carga aplicada para a região apical fazendo com que o osso
medular normalmente presente nessa área absorva a maior parte do impacto.
Os
trabalhos teóricos originais de Nentwig e Mozer, foram confirmados mais tarde
em estudos clínicos desenvolvidos nas universidades de Munique e Frankfurt.
O
implante original de Nentwig e Mozer conhecido como "NM" 5 foi alguns
anos depois patenteado e passou a ser industrialmente fabricado recebendo o
nome comercial de Ankylos.(Degussa AG, Hanau, Alemanha)
Para
tentar diminuir, além do problema de reabsorção óssea marginal os outros problemas
comumente encontrados nos implantes osseointegrados, pesquisadores do Sistema
Ankylos criaram uma conexão cônica entre o implante e o intermediário, baseado
no princípio de "cone morsa" (Figura 1). De acordo com esse princípio
a conexão cônica serve para vedar completamente e selar contra as bactérias
o espaço interior do implante. Os intermediários são firmemente presos às roscas
dentro do implante através da extremidade rosqueada no caso dos intermediários
convencionais e através de um parafuso central no caso dos intermediários pré-angulados
(Figura 2). O travamento de ambos os componentes de precisão propicia uma conexão
anti-rotacional e completamente asséptica não permitindo o fluxo ou tráfego
de bactérias de dentro para fora ou de fora para dentro do implante. Além disso,
o curioso desenho da região de conexão entre o intermediário e o implante visivelmente
mais estreito do que o diâmetro principal do implante propicia segundo os autores
um selamento epitelial e uma espessura máxima de tecido que cria uma área mais
volumosa de gengiva marginal além de propiciar uma menor transmissão de luz,
impossibilitando a visualização anti-estética dos componentes metálicos por
transparência através da gengiva (Figura 3). A forma estreita da conexão também
faz com que a superfície coronária do implante aja como barreira à migração
apical do epitélio juncional.. Além disso, os pesquisadores sugeriram também
uma textura superficial rugosa que, de acordo com as pesquisas mais recentes,
apresenta um potencial de maior e mais rápida reação de osseointegração na fase
de cicatrização entre a cirurgia de instalação e a reabertura do implante para
a conexão do intermediário 6. Os Implantes Ankylos, assim como os seus componentes
protéticos são fabricados de titânio comercialmente puro e são apresentados
em uma embalagem dupla de vidro estéril interessante e conveniente (Figura 4).
Estudos clínicos realizados nas Universidades
de Frankfurt e na policlínica da Universidade de Munique a partir de 1987, considerando
um número superior a 1.000 implantes tem mostrado que a taxa de sobrevivência
desses implantes é maior do que 96%. De acordo com estudo de Cappelyn e Maya.,
as taxas de sobrevivência na maxila para este implante são idênticas às da mandíbula,
o que contraria os achados anteriores com todos os outros tipos de implantes
8. Além disso, estudos de aproximadamente 8 anos de duração apresentam resultados
bastantes promissores de sobrevivência de próteses que combinam Implantes Anklyos
com dentes naturais 9.
A justificativa apresentada pelos
pesquisadores e de que as roscas progressivas do implante Ankylos concentram
a força no osso medular que possui características bem mais elásticas do que
o osso cortical e criam uma condição de "micro-mobilidade" fisiológica
mais parecido com a dos dentes naturais, o que permitiria maior compatibilidade
entre implante e dentes naturais. Confirmando esses achados, a avaliação do
"Perio-Test" para os implantes Ankylos apresenta resultados diferentes
dos implantes tradicionais.
Em um estudo NENTWIG; MOZERT,
em 1991, os valores médios medidos clinicamente do "Perio-Test" para
os implantes Ankylos foi de -0,9, enquanto a média dos dentes naturais foi de
+ 7,2. O valor de "Perio- Test" usualmente encontrado em implantes
convencionais é de aproximadamente -8 a -11 o que mostra uma característica
completamente diferente desses sistemas de implantes em relação ao sistema Ankylos
10.
Em função das características
interessantes e promissoras desse novo sistema uma série de casos clínicos foi
realizada de junho de 1997 a julho de 1998 para avaliar seu comportamento clínico,
em pacientes da cidade de Bauru. O caso a ser descrito neste artigo a título
de exemplo foi uma reabilitação parcial na região posterior de mandíbula com
três implantes Anklyos dos tipos A e B, com comprimentos de 11 a 14mm e as características
encontradas durante a experiência clínica serão aqui descritas.
Descrição do Caso Clínico:
1ª Parte: Procedimento Cirúrgico:
O procedimento cirúrgico dos implantes
Anklyos é realizado de forma semelhante aos dos outros sistemas, porém com algumas
pequenas diferenças. Após a abertura do retalho e exposição do tecido ósseo
uma depressão na superfície cortical é realizada para determinar a posição do
implante com uma broca esférica de alto corte com um diâmetro de 4mm a uma rotação
de aproximadamente 800rpm (Figura 5). Em seguida, uma broca de perfuração do
tipo fresa de Lindeman (Figura 6) também sob intensa irrigação cria a primeira
perfuração utilizando o contra-ângulo com a redução para obter uma rotação final
de aproximadamente 800 rpm. Ainda, utilizando o motor uma terceira broca agora
com o calibre análogo ao do implante de lâminas paralelas alarga a perfuração
(Figura 7) .Essa broca deverá ser usada sequencialmente :A broca A para os implantes
A, codificados na cor vermelha com 3,5mm de diâmetro e seguida pela broca B
que cria o leito para os implantes B, codificados em amarelo e que tem o diâmetro
de 4,5mm e por último a broca C para os implantes de calibre C de 5,5mm, codificados
pela cor azul (Figura 8). Após a perfuração, então, com essa sequência de brocas
seguem-se os passos realizados de forma exclusivamente manual, o que significa
um procedimento diferente do usual em outros sistemas de implantes, porém que
se mostrou extremamente fácil e delicado ao osso. Com o auxílio de uma catraca
especialmente desenvolvida pelo fabricante que possui a interessante característica
de através de um dispositivo na sua região posterior ter a sua rotação invertida
para o sentido horário e anti-horário, conforme se deseja (Figura 9). Inicialmente
com a catraca utiliza-se um alargador cônico este é posicionado no orifício
e a ponta do alargador serve como utensílio guia. O orifício é então alargado
e é obtida a conexidade de acordo com o calibre dos implantes. Esses alargadores
cônicos estão disponíveis em diferentes calibres e comprimentos de acordo com
os implantes (Figura 10).
O próximo passo
consiste da confecção das roscas também utilizando-se a catraca manual e o macho
fazedor de rosca no calibre e comprimentos compatíveis com os implantes (Figura
11) e finalmente os implantes são adequadamente montados em uma base bloco de
titânio. Através de dispositivos de montagem especialmente produzidos são acoplados
à catraca e inseridos suavemente através da rotação manual da catraca até que
estejam a nível ósseo ou ligeiramente a nível infra-ósseo, conforme a espessura
do tecido. O retalho é suturado aguarde-se um período idêntico tanto para mandíbula
quanto para maxila para que se realize a reabertura dos implantes.
Um aspecto diferente e prático do
Sistema é que o parafuso de cobertura que normalmente deverá ser colocado no
implante para proteger o orifício da rosca imediatamente após a sua inserção,
no caso do Ankylos já vem incorporado. Assim, imediatamente após o rosqueamento
do implante passa-se à sutura sem a necessidade de se colocar um parafuso de
cobertura. O parafuso de selamento é parte integrante do implante (Figura 12).
2ª Parte: Cirurgia:
A segunda cirurgia realizado após
3 a 4 meses segue basicamente o protocolo conhecido pelo sistemas de implantes
osseointegrados usuais. O implante pode ser exposto através de um retalho completo
ou pode ser localizado através de um dispositivo punti-forme e uma pequena abertura
pode ser utilizada para a localização do implante e o imediato rosqueamento
do parafuso formador de sulco ou cicatrizador. Até esse momento o parafuso de
proteção da rosca do implante nunca foi removido e a rosca do implante permanece
completamente sem contato com o meio externo (Figura 13). Após o período de
cicatrização que pode variar de 10 a 30 dias, remove-se o parafuso formador
de sulco. É feita a seleção do intermediário e para sua inserção remove-se o
parafuso de selamento do implante. O implante agora está aberto pela primeira
vez e as condições de assépsia foram assim preservadas até esses momento. Após
a seleção do intermediário o mesmo é rosqueado no interior do implante e dependendo
do componente selecionado um dispositivo especial de torque parafusa-o com 10,
15 ou 25 newtons. O caso agora está pronto para confecção de provisórias e moldagem
definitiva (Figura 14).
Fase Protética:
Casquetes de moldagem especialmente
fabricados em alumínio são posicionados sobre os intermediários. Esses
casquetes estão disponíveis nas diferentes dimensões e características desses
intermediários e são removidos em posição através de moldagem convencional com
materiais elastoméricos (Figura 15).
Os intermediários do tipo standard
estão disponíveis em diâmetros de 3,3 ou 4,5 mm em alturas de 4 e 6 mm e com
distância de margem a cabeça do implante, ou seja, distância correspondente
à espessura da mucosa de revestimento variando de 1,5 a 3,0mm. São várias
combinações que possibilitam uma grande gama de resoluções protéticas. Além
disso, todas as versões estão disponíveis em angulações de 15º que podem
ser usadas para compensar pequenas divergências provocadas por alterações cirúrgicas
na colocação dos implantes.
Após a moldagem dispositivos
especiais que reproduzem os intermediários são posicionados no interior dos
casquetes de moldagem para realização do modelo de trabalho (Figuras 16 e 17).
Esses dispositivos ou réplicas são compostos de 2 partes uma das quais se aloja
precisamente no interior da outra. Esses mecanismo permite a confecção de um
modelo no qual a réplica do intermediário pode ser facilmente removida e precisamente
retornada a sua posição original o que permite uma grande versatilidade nos
procedimentos de laboratório assemelhando-se basicamente aos procedimentos de
rotina utilizados na prótese convencional.
Existe a opção de confecção de modelos
para próteses realizadas exclusivamente sobre implantes e uma pequena variação
de componentes que permite a realização de modelos para confecção de próteses
conjugadas entre dentes e implantes. As réplicas dos intermediários são apresentadas
na versão reta e na versão angulada de 15º. Também estão disponíveis no
Sistema para os intermediários convencionais casquetes de plástico para a confecção
de provisórios (Figura 18 e 19) nos diferentes tamanhos em que os intermediários
apresentam, além de casquetes de plásticos com a perfuração lateral e rosca
para a fundição das próteses definitivas nas opções de prótese parafusada por
oclusal, prótese parafusa por lingual ("Sistema Tube and Screw") e
prótese cimentada. Além dos intermediários do tipo standard o sistema apresenta
um revolucionário intermediário estético denominado pelo fabricante de "Balance"
(Figura 20) apresenta intermediários magnéticos e de barra clip para próteses
do tipo "overdentures" e apresenta o intermediário direto ao implante
para os casos de mínima espessura de tecido denominado como "dermador".
Finalização:
Neste caso preferiu-se a realização
de três coroas metalocerâmicas cimentadas (Figura 21), visto que uma das grandes
vantagens do sistema e a assepsia da conexão subgengival, não se justificando
o uso de soluções parafusadas, o que minimiza a necessidade de manutenção. Na
(Figura 22) uma visão do caso concluído.
Figura 1: O "abutment" conecta-se ao implante através do Sistema "Cone-morsa" o que propícia resistência e vedamento.
Figura 2: Os parafusos de cicatrização, assim como, os intermediários são apresentados em diversas formas e comprimentos, possibilitando as mais diferentes alternativas protéticas tanto em próteses fixas quanto em "overdentures"
Figura 3: O maior diâmetro do implante em relação ao intermediário na região da conexão cria uma barreira metálica no fundo , do sulco gengival além de propiciar um aumento de volume de tecido conjuntivo na região cervical.
Figura 4: Aspecto da embalagem asséptica de apresentação dos Implantes Ankylos
Figura 5: Broca esférica com diâmetro de 4mm na fase inicial da preparação do leito para os implantes.
Figura 6: Guia cirúrgico em posição e a fresa de Lindeman iniciando a preparação.
Figura 7: Pinos de paralelismo nos orifícios posteriores e a broca de lâminas paralelas realizando a perfuração codificadas por cor de acordo com implante no caso o do tipo "A ".
Figura 7a: Broca de lâminas paralela codificada por cor no caso o implante" B " com 4,5mm de diâmetro.
Figura 8: A sequência l6gica de brocas o alargador cônica fazedor de rosca levam a colocação segura e estável do implante.
Figura 9: Catraca reversível e dispositivos para posicionamento das etapas a partir do alargador cônico até a colocação do implante que são todas realizadas manualmente.
Figura 10: Macho fazedor de rosca em posição preso a catraca
Figura 11: O dispositivo circular posiciona inicialmente o implante que depois pode ser apertado com auxilio da catraca.
Figura 12: Vista dos três implantes já instalado observando-se os parafusos de selamento que não necessitam ser colocados pois fazem parte integrantes do implante.
Figura 13: 3 meses depois. Aspecto da área 1 semana após a cirurgia de reabertura, vendo-se os parafusos formadores de sulcos.
Figura 14: Os intermediários standard já selecionados foram colocados emposição e parafusos com torque de 25 newtons.
Figura 15: Visão da moldagem com os casquetes de alumínio descartáveis de transferência em posição.
Figura 16: As réplicas acopladas as luvas de precisão em aço inox são posicionadas no molde para o vazamento do modelo. Após o vazamento as réplicas poderão ser removidas do modelo e as luvas permanecerão no gesso.
Figura 17: Visão do modelo pronto com gengiva artificial.
Figura 18: Aspecto da provisória confeccionada sob o modelo.
Figura 19: Provisória e posição na broca através da qual pode-se realizar o condicionamento do tecido gengival.
Figura 20: Os intermediários estéticos do tipo "balance" simulam um preparo sob o ponto de vista anatômico apresentado um contorno que acompanha a linha marginal gengival e um degrau convenientemente pré-esculpido com espessura compatível com as modernas técnicas para metalocerâmica e cerâmica pura.
Figura 21: Aspecto da prótese definitiva em metalocerâmica sobre o modelo.
Figura 22: Visão clínica do caso terminado com as próteses cimentadas sob os intermediários.
Conclusão:
Um novo Sistema de Implantes é apresentado
oferecendo vantagens interessantes com relação aos sistemas normalmente utilizados
no mercado. As opções protéticas são bastante amplas e os procedimentos cirúrgicos
simples e fáceis de serem executados.
O Sistema apresenta características
revolucionárias sob o ponto de vista de projeto que tem sido estudadas clinicamente
e comprovadas nos últímos 10 anos por diferentes estudos.
Os autores relatam a experiência clínica
dos primeiros casos como bastante promissora e com um potencial de resolução
das diferentes situações normalmente encontradas em indicações formais de implante.
Referênicas Bibliográficas:
*
Professores Doutores do Depto de Prótese da FOB/USP
** CD, Especialista em Implantes pela PUC - Campinas
*** CD, Especialista em Implantes pela PUC - Campinas e Especialista
em Perriodontia
pela FOB/USP
**** CD, Mestre em Reabilitação
Oral pela FOB/USP