Seccionamento Periostal + Sutura Grega no auxílio da
RGT avançada

Marcelo Corrêa Manso, C.D. *


Resumo

    O autor apresenta uma técnica de manipulação tecidual para facilitar os recobrimentos muco-periostais de áreas operadas por técnicas avançadas de Regeneração Tecidual Guiada. Descreve-a em quatro etapas pricipais:o planejamento do retalho, o descolamento apical, o seccionamento periostal e a sutura grega.

Unitermos:

     Regeneração Tecidual Guiada, cirurgia oral, cirurgia em implantes osseointegrados, cirurgia periodontal, sutura grega.

Summary

    The author presents an especial technique for tissue manipulation and easier flap recovery in are as operated by advanced techniques in Guided Tissue Regeneration. He describes it in four stages: the flap plan, the apical discovery, the periosteum section and the grecian suture.

Uniterms:

      Guides Tissue Regeneration, oral surgery, osseointegrated implants surgery, periodontal surgery, grecian suture.

INTRODUÇÃO

     A odontologia no contexto científico da medicina muito tem se aprimorado desde que o sueco Branemark trouxe para a luz da reabilitação avançada dos sistemas estomatognáticos o advento desse século: A osseointegração (1 ). Seus trabalhos marcaram um patamar na implantodontia que culminou em uma cultura avançada para toda a concepção de terapêutica da odontologia. A maior segurança no arrojo de introduzir fixações nos maxilares de pacientes edêntulos, a partir desses estudos longitudinais de 15 anos, levou clínicos do mundo inteiro a aprofundarem-se nessas terapias. Assim, nossa ciência tem se deparado com poderosas dificuldades clínicas, oriundas das perdas ósseas mono, bi e tri-dimensionais das mais variadas etiologias impossibilitando as inserções dos implantes dentro dos quesitos ditados originalmente.

    Assim, nas diversas tentativas de preparo do leito receptor de nossas fixações, cirurgiões e periodontistas do mundo inteiro reunem conhecimentos em um capítulo evolutivo desse contexto que hoje denominamos Regeneração Guiada dos Tecidos e mais específicamente em nossa área de atuação a Regeneração Óssea Guiada.

      Essa filosofia, iniciada e descrita por Nyman et alli(2) em 1982, buscava a reparação através de novas inserções em defeitos periodontais de humanos, através de sepultamentos radiculares e mais tarde, com interposições de barreiras. Pesquisadores assim estimulados, em estudos paralelos associados aos defeitos ósseos na periodontia e implantodontia, experimentaram então os mais diversos materiais, destacando: filtros millipore (3,4,5,6,7,8,9), membranas de ácido polilático ( 5), membranas de colágeno (10,11,12,13,14,15,16), periósteo humano (17), politetrafluoretileno estendido (18,19,20,21,22,23,24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37,38), óxido de aluminio (39), e alguns outros.. Apesar das diversidades de materiais, parece unânime a procura pelo recobrimento total da área operada afim de protegermos ao máximo os biomateriais da infiltração bacteriana e processos inflamatórios subsequentes. Apesar ainda de haver um consenso no fato das exposições das membranas não representarem mais a indicação de suas remoções ( 40) , essa necessidade se faz imperiosa quando da instalação de processos infecciosos. Ainda mais específicamente, sabemos tabém que as membranas permeáveis e semi-permeáveis tem um significado potencial de desenvolvimento desse tipo de resposta indesejável por serem fílicas as adesões bacterianas e de difícil antissepsia quando em suas exposições. Em contraposição, as membranas impermeáveis apesar de faciilitarem o processo de exposição, por deficiência de adesividade tecidual, são de fácil higiene e auto controle antisséptico, levando a uma grande inocuidade no seu uso cotidiano(41).

     A utilização de enxertos tornou-se popularmente conhecida em nossa comunidade científica e exaustivamente estudada pelo mundo (42, 43,44, 45) , oferecendo-nos hoje possibilidades de materiais alógenos, xenógenos, aloplásticos e conforme mais defendido na atualidade - suas combinações acrescidas dos enxertos autógenos (46,47 ,48,49). Todavia para o interesse desse artigo, ressalto como fundamental, o aspecto da expansão tecidual dessas associações somadas as citadas barreiras teciduais que incrementam ao final do ato operatório um grande desafio técnico ao cirurgião que é a manipulação tecidual para fechamento da ferida cirúrgica com justaposição dos bordos teciduais isentos de tensões. Assim o objetivo do presente trabalho, é apresentar um recurso técnico que muito tem facilitado para resultados promissores em manipulações avançadas dos tecidos com ganho final em espessura de 100 a 200%.

DESCRIÇÃO DA TÉCNICA

1) Planejamento do Retalho

   Diversos autores tem citado esse aspecto como fundamental na obtenção do sucesso na R.G.T. (50,51,52). Seu planejamento poderá variar de acordo com o caso tendo-se como parâmetro, o nível de ganho tecidual a se atingir e as dimensões verticais e horizontais do defeito ósseo a se tratar. Dessa forma optaremos entre as incisões de Newman ( trapezoidal), Newman modificada ("L"), Kirkland (intrasulcular) ou Caldwell. O aspecto horizontal da incisão sobre o rebordo edêntulo também variará quanto as disponibilidades de gengiva inserida podendo ser sobre a crista óssea, levemente palatinizado (ou lingualizado), levemente vestibularizado, associados ou ainda em fundos de vestíbulos fazendo um retalho dividido até a crista óssea quando se incisa o periósteo.

2) Descolamento Apical

   Após terminada a enxertia procede-se um descolamento mucoperiostal em torno de 5 a 10 mm além do limite apical do material enxertado. Este descolamento visa a obtenção de área manipulável sem deformação da arte-final dos biomateriais. Este procedimento é possível tanto nos retalhos de Newman como nos intra-sulculares de Kirkaland, lembrando que para esse último necessitamos de uma abrangência bilateral média da mesma extensão que a área candidata a regeneração.

3) Seccionamento Periostal

   Partimos então para um ponto-chave do ato cirúrgico que é o seccionamento periostal apical, localizado na base do retalho. Esse é realizado com uma lâmina N15 ou 12 e tem que incluir apenas o periósteo. Um cuidado redobrado deve ser tomado para não se transfixar essa região pois poderemos comprometer todo o ato uma vez que estamos no ponto de maior nutrição vascular do retalho.

    A partir desse seccionamento, vamos testando com uma pinça Kelly, levemente presa a extremidade do retalho, se a elasticidade atingida foi suficiente, visando ultrapassar a borda oposta.

4) Sutura Grega

    Essa técnica específica de síntese tecidual , promove uma oclusão estável com levantamento externo dos bordos, permitindo uma margem de retração comumente vista nos pós-operatórios desses procedimentos.

    Realiza-se um ponto simples inicial cortando-se apenas o lado não agulhado do fio. Introduz-se então a agulha pelo mesmo lado emergindo no lado oposto com uma margem mínima de 3mm de tecido bordejante. Novamente introduz-se a agulha do mesmo lado emergido por último e leva-a para o lado oposto atravessando o tecido com a mesma margem livre (3mm) .Essa operação é realizada sucessivamente até atingir-se o final da extensão da região expandida onde finalizamos, sendo fundamental a manutenção constante da tensão do fio (seda 4.0) pelo cirurgião assistente. Normalmente é aconselhado um ponto suspenso (periodontal) para cada dente adjacente e complementa-se com pontos isolados simples onde se fizer necessário, apenas como reforço. (Fig 1 ).


Fig.1 -Representação esquemática da sutura grega.

DISCUSSÃO

    Esta técnica tem minimizado bastante as exposições de membranas em todos os casos operados, com resultados animadores para aquelas comumente incompatíveis com exposições, destacando as de politetrafluoretileno, colágeno e Vikril. Também reduziu por demasia os casos operados com membranas impermeáveis a base de óxido de alumínio, tão eficaz na clínica implantodôntica. Nessas últimas, a exposiçào é um fator comum e quando atinge sua borda precocemente, somos obrigados a removê-las, pois apesar de nunca termos tido um caso de infecção, sua mobilidade pode comprometer de forma mais agressiva a neo-formação óssea pela lei da competitividade das forças cicatriciais de Hulth (53).

Caso Clínico 1

  
Fig. 2A - Aspecto trans-operatório mostrando a atrésica condição do rebordo ósseo inicial
Fig. 2B - Aumento de volume tridimensional imediatamente após a enxertia

  
Fig. 2C - Ganho ainda maior de espessura com o incremento de uma membrana impermeável para RGT
Fig. 2D - Aspecto trans-operatório da sutura grega em execução.

  
Fig. 2E - Aspecto pós operatório 20 dias depois (observar que a membrana encontra-se sepulta)
Fig. 2F - Aspecto trans-operatório na reexposição mostrando o sucesso do procedimento.

Caso Clínico 2

  
Fig. 3A - Aspecto trans-operatório mostrando a atrésica condição do rebordo ósseo inicial
Fig. 3B - Aumento de volume tridimensional imediatamente após procedimento de expansão óssea + implantações imediatas.

  
Fig. 3C - Ganho ainda maior de espessura com o incremento de uma membrana impermeável para RGT sobre trasnplante de osso autógeno de região retromolar
Fig. 3D - Aspecto final da sutura grega realizada

  
Fig. 3E - Aspecto pós operatório 30 dias depois (observar que a membrana encontra-se sepulta)
Fig. 3F - Aspecto trans-operatório na reexposição mostrando o sucesso do procedimento.


    O seccionamento periostal promove a utilização da elasticidade conjuntiva e epitelial sem o comprometimento vascular do retalho. Torna-se importante lembrar do caráter anelástico do periósteo não permitindo seu estiramento. Outro aspecto relevante desse procedimento é a manutenção da integridade periostal em todo o segmento que recobrirá a área regenerada, permitindo sua função fisiológica como barreira natural e atuando favoravelmente na reinserção tecidual. (Figs .2 e 3- casos clínicos).

   A sutura grega (54) representa o aspecto fundamental do processo, tendo mostrado resultados bastante superiores aqueles conseguidos com a sutura simples a pontos isolados, a sutura contínua simples e a sutura festonada ( colchoeiro ). Atribuo como característica importante para esses resultados, o excesso de tecido que ela promove na região aproximada com reversão tecidual. Sua execução é um pouco mais elaborada, mas com treinamento cirúrgico específico sua operatividade advém facilmente.

     Torna-se importante ressaltar com a literatura internacional (52, 55) ,a obrigatoriedade de monitoramento e doutrinamento do paciente operado para os cuidados pós-operatórios básicos desse tipo de intervenção:

  1. Higiene minuciosa da cavidade oral,
  2. Limpeza da sutura com cotonetes e solução de clorexidine a 0,02% ,
  3. Evitar falar por 72 horas (principalmente em regiões posteriores)
  4. Dieta líquida-pastosa nos primeiros 15 dias .

    Os resultados positivos dessa técnica tem favorecido procedimentos avançados em R.G. T ., associados a levantamentos de seios maxiláres e expansões ósseas concomitante as implantações. Esses casos, muitas vezes atingem uma expansão com volume final 02 a 03 vezes maior aquele que o " mesmo" muco-periósteo revestia  inicialmente.

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*Prof. titular e Diretor Clínico do Instituto Brasileiro de Implantodontia - Especialista em Cirurgia Maxilo-Facial