Reconstrução avançada de maxila
com enxertos ósseos doados da região retro / para molar
Apresentação de casos

 Marcelo Corrêa Manso, CD*

Resumo

     O autor através da apresentação de dois casos de resolução de atrofia severa da pré maxila a partir de enxertos doados da região retro e para molar, preconiza essa abordagem nos planejamentos de cirurgias orais reparadoras visando a osseointegração. Apresenta sua experiência na técnica, comenta seus resultados e discute alguns aspectos técnicos.

 Abstract

     The author describes two different cases where be uses the posterior mandible as the donor site for an intra oral autograft transplant approach, for treating the severe atrophy pre-maxilla. He apologize this approach to be considered at the treatment planning in reparative oral surgeries for osseointegration. He also presents his latest experience with the technique comments his results and discuss some techniques aspects.

Palavras-Chave

     Enxerto ósseo autógeno, Transplante ósseo intra oral, área doadora retro molar, implantes osseointegráveis, cirurgia oral reparadora, cirurgia maxilo-facial, maxila atrófica

Keywords

     Autografts, intra oral bone transplants, retro molar donor site, osseointegrated implants, reparative oral surgery, maxillofacial surgery, atropbic maxilla

Introdução

     A recontrução de maxilas atróficas é uma constante necessidade no campo da cirurgia oral reparadora. A perda precoce dos elementos dentários com episódios traumáticos e/ou infecciosos ocorre com relativa frequência e o quadro atrésico desenvolvido impossibilita o arsenal de soluções no campo da osseointegração. Condutas como o desgaste excessivo de estruturas dentais dos elementos adjacentes já possui uma constante rejeição por parte da população que lentamente vem incorporando uma cultura conservacionista. No entanto, entre as soluções reparadoras ora preconizadas pela cirurgia maxilo-facial encontramos os tansplantes de blocos ósseos doados de sítios extra orais como a crista ilíaca , a calota craniana e tíbia e intra orais do mento (1,2,3,4). Em nossa vivência clínica, as opções extra orais são demasiadamente recusadas pelo paciente por aspectos econômicos e mórbidos. A abordagem no mento tem gerado desconfortos disestésicos além de um constante questionamento do paciente que se sente ameaçado no aspecto estético do terço inferior da face (5) O paciente com uma ausência dos 4 incisivos, por exemplo, inúmeras vezes se sente tendencioso a optar por uma prótese fixa extensa com envolvimento de caninos e pré-molares ou uma prótese parcial removível com suas intrínsecas limitações estético-funcionais.

      O objetivo deste artigo é mostrar uma possibilidade terapêutica explorando-se com mais ênfase o capital ósseo da região posterior da mandíbula para os transplantes intra orais de osso. A região retro e para molar tem se mostrado viável, estável e segura para os transplantes de blocos e fragmentos ósseos. Suas indicações até o momento tem se limitado a áreas de pequena extensão com ou sem perda de dimensão vertical (5,6, 7) Neste trabalho, dois casos de reconstrução extensa da pré maxila são tratados com essa abordagem.

CASOS CLÍNICOS

Caso Clínico 1 (Figs 1.1 até 1.10)

      Paciente do sexo feminino, 42 anos de idade, apresentou-se em Setembro de 97 com edentulismo total de maxila e antagonista com dentes naturais até segundos pré-molares. Foi planejado cirurgia oral reparadora da pré-maxila com enxertos ósseos em bloco para compensar relação de classe III antero maxilar causada por atrofia severa das estruturas ósseas (FIG 1.1 ).

      
Fig. 1.1: Aspecto Clínico Pré-Operatório -Observar aspecto atrófico severo.
Fig 1.2: Aspecto Trans-Operatório antes da enxertia -Espessura media de 2.5mm.
Fig 1.3: Osteotomia na região retro molar esquerda -extensão média de 20mm.
Fig 1.4: Enxertos aparafusados -vista fronto-inferior -Lado esquerdo da pré maxila.

        
Fig 1.5: Enxertos aparafusados -vista inferior- Lado esquerdo da pré maxila.
Fig 1.6: Enxertos aparajusados -vista inferior -Lado direito da pré maxila.
Fig 1.7: Aspecto Clínico pós operatório. Observar aspecto satisfatório de capital ósseo. Comparar com Fig 1.1.
Fig 1.8: Aspecto Transcirúrgico na reexposição dos implantes osseointegrados (18 meses após a enxertia). Observar manutenção e estabilidade do capital ósseo (Lado Esquerdo da prémaxila).

      
Fig 1.9: Aspecto Transcirúrgico na reexposição dos implantes osseointegrados (18 messes após a enxertia). Observar manutenção e estabilidade do capital ósseo. (Lado Direito da pré maxila).
Fig 1.10: Aspecto Clínico após cicatrização dos healing caps.

    Em uma segunda etapa, foi planejado a instalação de 06 implantes osseointegráveis para confecção de prótese tipo protocolo de Branemark (FIG. 1,7),

    A enxertia foi realizada em dois tempos distintos sendo o primeiro para o lado esquerdo e o segundo, após 30 dias, para o lado direito da pré maxila (FIGS 1,2 até 1.6) .Cada lado teve como área doadora a região retro molar correspondente e nenhum biomaterial de enxerto ou barreira de Regeneração Óssea Guiada foram utilizados. Os blocos foram trabalhados e formatados para adaptação no sítio receptor sendo fixados com 4 micro parafusos de titânio, um para cada bloco, em acordo com os princípios da fixação rígida (Osteomed -USA) (FIGs 1.4 e 1.6). Seis implantes rosqueados e com revestimento de hidroxiapatita (Steri Oss Nobelbiocare I USA) foram instalados em um terceiro tempo cirúrgico 8 meses depois. Cinco com o diâmetro de 3,8 mm e um com 3,25 mm para melhor distribuição espacial no aspecto mesio-distal (FIGs 1.8,1.9 e 1.10). A espessura media do rebordo alveolar aferida pré operatoriamente foi de 2,5mm (FIG 1.2) e a aferida no momento da instalação dos implantes foi de 8 mm. Todos os implantes encontravam-se osseointegrarados após 9 meses de espera e o nível ósseo manteve-se estável ao exame direto durante o procedimento de reexposição e instalação dos cicatrizadores (FIGs 1.8 e 1.9).

Caso Clínico 2 ( Figs 2.1 até 2.6)

    Paciente do sexo masculino, 46 anos de idade, apresentou-se em março de 98 com edentulismo parcial com atrofia severa na pré maxila, ausência dos elementos 12,11,21,22 e fratura radicular com indicação de exodontia do elemento 23 (FIG 2.1 ).

    
Fig 2.1: Aspecto Trans-Operatório antes da enxertia -Espessura media de 2.0mm.
Fig 2.2: Blocos transplantados aparafusados na pré maxila. Observar concavidade óssea presente e espaços entre os blocos.
Fig 2.3: Aspecto Trans operatório após a exodontia do 23. Observar perda óssea significativa da parede anterior do alvéolo.
    
Fig 2.4: Mistura de HA reabsorvível para homogenização e otimizaçào do enxerto.
Fig 2.5: Aspecto Transcirúrgico no procedimento de reentrada para instalação dos implantes osseointegrados 9 meses após a enxertia. Observar integração dos enxertos, aumento do capital ósseo e homogenização do tecido neo formado. comparar com FIG 2.1.
Fig 2.6: Aspecto trans operatório logo após as instalações dos implantes com esvaziamento do canal naso palatino (preenchido com enxerto ósseo).

    Foi planejado cirurgia oral reparadora com exodontia do 23, preenchimento do alvéolo em 70% com osso autógeno fragmentado transplantado da região retro molar esquerda, misturado com 30 % de uma mistura 1:1I de hidroxiapatita reabsorvível (Osteograf N 300 - Ceramed -USA) e osso liofilizado (DFDB -Pacific Coast Tissue Bank, CA/ USA) (FIG 2.4) .Essa região foi recoberta com uma lâmina de osso liofilizado (Lam Bone DFDB -Pacific Coast I USA) visando Regeneração Óssea Guiada (FIGS 2.3,2.4). O restante do edentulismo recebeu dois pequenos blocos transplantados da mesma área doadora e estabilizados nos princípios da fixação rígida de enxertos através de micro parafusos (AO Synthese -Switzerland) (FIG 2.2) .Os blocos demarcaram o volume da área a ser reparada e o espaço entre eles foi preenchido com osso fragmentado colhido na mesma área doadora. Não houve recobrimento por membranas ou barreiras nessa região com finalidade de Regeneração Óssea Guiada, apenas uma proteção do enxerto com finalidade de contenção do mesmo durante a síntese tecidual através de uma membrana colágena de rápida reabsorção ( Colla Cote -Sulzer Calcitek / USA). A área foi reexposta 9 meses depois sendo realizada a inserção de 03 implantes rosqueados (Steri Oss -Nobelbiocare / USA) com diâmetro 3,8 mm com revestimento de Hidroxiapatita acompanhada de esvaziamento do canal naso palatino (FIG 2.6). Durante o procedimento foi constatado uma excelente integração dos enxertos e a presença de áreas regeneradas (FIG 2.5). A espessura media do rebordo alveolar aferida pré operatoriamente foi de 2,0 mm e a aferida no momento da instalação dos implantes foi de 6 mm (FIG 2.1 e 2.5).

Medicação Sistêmica Adotada:

Pré- operatório;

    Clindamicina 300 mg -via oral (2 horas antes)
     Diazepam 5mg -via oral (1 hora antes)

Trans operatório:

    Dexametasona 6 mg (parenteral)
    Protocolo sedativo parenteral específico

Pós operatório;

    Diclofenaco de Sódio 75 mg - imediato (parenteral) Clindamicina 300 mg de 8 / 8 horas por 10 dias     Dexametasona 8 mg via oral- 24 horas depois + 4 mg via oral - 48 horas depois.
    Associação 400 mg de Ibuprofeno com 600 mg de Paracetamol - via oral de 8/8 horas por 7 dias.

Discussão

    A técnica utilizada para extração dos blocos de enxertos ósseos da região retro molar seguiu rigorosamente os padrões descritos préviamente pelo autor (Manso & Lang , 1997). A extensão da osteotomia antero posterior na porção superior do rebordo deve ser extensa o suficiente para conter a extensão da área a ser restaurada com excesso de pelo menos 20%. Cuidado especial deve ser tomado no planejamento pré operatório das osteotomias para respeitar-se estruturas anatômicas importantes como o canal alveolar inferior, raizes dentárias e nervo mentoniano. A reabertura dessas áreas deve se dar pelo menos 6 meses depois em acordo com a compreensão fisiológica dos fenômenos de remodelagem tecidual do osso (8). Prazos mais reduzidos de até 4 meses tem sido descritos com sucesso em casos selecionados (9,5) e em nossa experiência, prazos um pouco mais extensos não tem apresentado diferenças significativas (8 a 9meses). O crescimento vertical através da abordagem em "L " pode ser conseguida em espaços menores ou através de segmentações dos enxertos com interposição de barreiras para ROG porém não é a finalidade desse artigo (7).

   A abordagem do Caso 1 em dois tempos cirúrgicos distintos foi uma mera opção da equipe cirúrgica com o paciente. No entanto situações trans operatórias que extendam sobremaneira o tempo cirúrgico podem requerer essa conduta. Dentre outros aspectos, a equipe deve considerar a dosagem anestésica utilizada , o tempo já transcorrido e a estabilidade sistêmica do paciente. Assim, faz parte da estratégia cirúrgica ambulatorial a anestesia segmentada, onde primeiro aborda-se um lado e depois o outro.

   A fixação rígida dos blocos é fundamental pois ela proporciona perfeita estabilidade inicial. Nas restaurações completas das atresias por blocos é dispensável o uso de fragmentações complementares (Caso 1). O revestimento da porção cristal do rebordo restaurado por osso cortical é um aspecto bastante interessante e individual dos enxertos retro molares. O exemplo do Caso 2 visa mostrar um recurso adicional para situações em que os blocos transplantados sejam insuficientes para a área receptora. A fixação rígida de dois blocos no espaço a ser restaurado de forma a delimitá-lo volumetricamente, permite acomodar com estabilidade fragmentações de osso autógeno entre os mesmos e preencher o restante do defeito. Criamos um defeito de 3 paredes ósseas e capacidade de confinamento que sabemos ser de prognóstico satisfatório. A associação em até 40% do volume da enxertia complementar de osso autógeno com hidroxiapatita reabsorvível tem se mostrado satisfatória e estudos histológicos tem valorizado o procedimento (10,11,12). O uso de uma membrana de colágeno de rápida reabsorção é um recurso cirúrgico interessante que visa exclusivamente uma hemostasia transitória e uma contenção eficaz das particulações durante a síntese tecidual.

    A manipulação tecidual é um aspecto sensível da técnica e o seccionamento periostal com eliminação das tensões é imprescindível (13,14,15,16). O uso de próteses móveis sobre a região deve ser evitado no mínimo por 3 semanas e após esse prazo as mesmas devem ser reembasadas por resinas do tipo "soft".

    As abordagens na região retro molar tem sido uma constante em nossa atividade clínica e o seu capital ósseo tem sido explorado cada vez mais. A receptividade do paciente é satisfatória e raramente apresenta-se preocupado com sequelas deformantes.

     A técnica cirúrgica exige um maior treinamento da equipe porém sua segurança e inocuidade merecem uma dedicação para esse fim. Apesar de conservadora quando comparada com sítios doadores extra orais, a abordagem na cavidade oral é mais extensa e invasiva e considerações de intercorrências cirúrgicas locais e sistêmicas devem ser feitas. O cirurgião tem que estar preparado para gerenciar cirurgias de maior porte e suas intercorrências, uma vez que no ambiente ambulatorial ele é o responsável pleno. Até o presente, estamos utilizando quase que exclusivamente essa área doadora há 3 anos com mais de 40 enxertos realizados e mais de 70 implantes instalados sobre os enxertos. Não registramos nenhuma perda de enxerto transplantado, todos os casos apresentaram-se estáveis após 6 meses e permitiram a instalação de implantes osseointegráveis de 3,8 mm ou 3,25 mm de diâmetro onde todos os reexpostos até a presente data apresentaram-se osseointegrados. A preferência pelos implantes revestidos de hidroxiapatita é básica e seus aspectos de biointegração e maior resistência ao torque no primeiro ano de função (17,18,19,20) vem inteiramente ao encontro da fisiologia de integração dos enxertos ósseos transplantados (7).

Conclusão

    Foram apresentados dois casos de reconstrução avançada de pré maxila com finalidade de reabilitação com implantes osseointegráveis. O caso 1 exemplificou uma abordagem bilateral para completa reconstrução a partir de blocos ósseos transplantados da região retro molar, O caso 2 exemplificou uma alternativa para situações em que há menor capital ósseo e/ou que a equipe queira evitar uma abordagem bilateral nas regiões retro molares. A técnica solicita treinamento específico e formação especializada pelo cirurgião na área da Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial .Os resultados apresentados e a experiência narrada sugerem que essa região deva ser melhor considerada nas recuperações avançadas das atrofias maxilares antes da indicação de sítios extra orais visando maior previsibilidade, menor morbidade e custos para o tratamento.

Referências Bibliográficas

 * Especialista em Cirurgia Maxilo-Facial- PUC/ RJ e Fellow em lmplantologia Oral (ICOI-USA)
   Professor Titular e Diretor Clínico do lnst. Brasileiro de lmplantodontia.