Procedimentos regenerativos no tratamento das perfurações radiculares
Elton
Gonçalves Zenóbio* Maria Mônica S. M. Moreira* * Leandro Gonçalves de
Freitas***
Elcio Marcantonio Jr****Eulázio M. Taga*****
RESUMO
Os autores relatam um caso clínico de perfuração radicular tratada através da utilização de biomateriais usados para preenchimento ósseo, uma matriz óssea bovina desmineralizada (Osseobond) e uma hidroxiapatita reabsorvível (Bio Hapatita), discutindo o uso destes materiais não somente na Periodontia, mas em outras especialidades.
UNITERMOS
Perfuração radicular; Biomateriais; Reparo ósseo
UNITERMS
Root perforation; Biomaterials; Bone repare
ABSTRACT
The authors relate a case report of root perforation treated with biomaterials used to osseous filling, a dernineralized lyophilized bovine bone matrix (Osseobond) and a reabsorvible hydroxilapatite (Bio Hapatita), discussing the use of those materials not only in Periodontics, but also in others specialities.
INTRODUÇÃO
As perfurações radiculares sempre constituiram motivo de preocupação no tratamento odontológico. Tanto para os recém-formados quanto para os mais experientes profissionais, seja como resultado de acidentes ou patologias, as perfurações endodônticas resultam numa grande dificuldade de estabelecimento de um prognóstico. Neste sentido, torna-se importante determinar as principais causas das perfurações e as medidas para prevenção e tratamento. Os novos materiais restauradores e biomateriais que estão sendo pesquisados ajudam-nos a encontrar novas soluções, tanto no que diz respeito ao selamento das perfurações quanto à reconstrução do periodonto envolvido. (HIMEL & ALHADAINY3, 1995; LEE et al.4, 1993; ROANE & BENENATI 8, 1987)
Segundo AUN et al.2, encontram-se entre as principais causas das perfurações endodônticas os seguintes itens:
O diagnóstico e a determinação da localização das perfurações são procedimentos difíceis de serem realizados na clínica odontológica. Com a evolução das técnicas e métodos de diagnóstico, conseguiu-se sensível melhora na detecção das perfurações e neste sentido, radiografias digitalizadas e microcâmaras digitais são auxiliares para a confirmação desta alteração. Os tratamentos propostos também sofreram mudanças qualitativas no que diz respeito à previsibilidade do sucesso das técnicas empregadas, e atualmente existem diversas técnicas com diferentes combinações de biomateriais, eficientes principalmente nos casos onde já houve comprometimento do tecido periodontal adjacente, onde por estímulos de osseoindução e/ou osseocondução consegue-se a regeneração do tecido perdido.
Quanto ao prognóstico das perfurações, ALHADAINY & HIMEL 1 ( 1994) concluíram que este se encontra na dependência direta do tamanho e localização da comunicação, do tempo decorrido entre a ocorrência da mesma e o seu fechamento, da qualidade do selamento do material utilizado no preenchimento, bem como da presença ou não de agentes microbianos.
RELATO DO CASO CLÍNICO
Uma paciente, J.M.K., com 39 anos de idade, foi encaminhada ao consultório devido a presença de uma fístula encontrada na região vestibular próxima ao terço radicular médio do primeiro pré-molar superior esquerdo, o qual tinha histórico de tratamento endodôntico prévio. Ao exame clínico que incluiu sondagem periodontal não foram detectadas alterações na gengiva marginal sugerindo que o processo não tinha origem periodontal. Analisando-se as radiografias iniciais chegou-se à conclusão que a obturação radicular encontrava-se com aspecto normal, com limite e condensação corretos, porém, o dente apresentava perda óssea na região da furca. Foram então tomadas novas radiografias com o adjunto de um cone de guta-percha introduzido pela fístula que funcionou como um catéter rastreador (Fig. 1). O resultado radiográfico mostrou que o cone alcançava até a região da furca sugerindo perfuração endodôntica a este nível, provavelmente durante a instrumentação dos canais radiculares (Fig. 2). Em vista das dificuldades e riscos de novos acidentes que estaríamos sujeitos se optassemos por um retratamento endodôntico, e levando-se em conta que a obturação radicular estava visivelmente satisfatória, decidiu-se pela terapia cirúrgica para o tratamento da lesão.
Foi escolhida a técnica de retalho total para acesso à lesão (Fig. 3) e para o preenchimento da área, utilizou-se biomateriais osseoindutores e/ou osseocondutores, ou seja, a matriz orgânica óssea liofilizada de origem bovina - Osseobond® associada a hidroxiapatita reabsorvível - Bio Hapatita® (Fig. 4).
Procedimentos cirúrgicos:
Após os procedimentos de assepsia e de anestesia local, realizou-se uma incisão intrasulcular e posterior descolamento de um retalho de espessura total para acesso da área.
Cuidadosa curetagem foi realizada a fim de se eliminar por completo a reação de granulação presente na área, seguida de raspagem e alisamento manuais da porção radicular exposta.
Depois da área ser lavada e seca procedeu-se ao condicionamento ácido da porção radicular usando-se para tal ácido cítrico com pH 1,67 por 3 minutos a fim de expor fibrilas colágenas do cemento e/ou da matriz dentinária.
Após nova lavagem e secagem realizou-se o preenchimento da perfuração com a Biohapatita, que funcionou como material obliterador.
O defeito ósseo foi então totalmente preenchido com uma mistura de Osseobond e Bio Hapatita na proporção de 2:1, respectivamente.
Realizou-se suturas interrompidas simples com fio de seda 4-0 (Fig. 5)
Foram dadas explicações sobre os cuidados pós-operatórios, incluindo prescrição de aplicação diária de gel de clorexidina a 0,12% e marcado o retorno para remoção das suturas após 7 dias.
Não houve nenhuma alteração durante a fase de reparo inicial e no período de controle, observa-se sucesso clínico com o desaparecimento da fístula e radiográfico com o preenchimento da lesão óssea (Figs. 6 e 7).
Figura 1. Caso clínico inicial com o uso de um cone de guta percha rastreando o trajeto fistuloso.
Figura 2. Radiografia com o cone de guta percha na posição da figura 1, sugerindo a presença de perfuração na raiz do pré-molar. ;
Figura 3. Aspecto da lesão após o debridamento.
Figura 4. Preenchimento da perfuração com hidroxiapatita e do defeito ósseo com uma mistura de matriz óssea bovina e de hidroxiapatita.
Figura 5. Retalho suturado com suturas interrompidas simples.
Figura 6. Aspecto clínico final, com o total desaparecimento da fistula.
Figura 7. Radiografia final do caso, mostrando ausência de alterações ósseas
DISCUSSÃO
Neste trabalho usou-se uma combinação de matriz orgânica óssea liofilizada de origem bovina (Osseobond) associada a hidroxiapatita reabsorvível (Bio Hapatita) com a intenção de se promover neoformação óssea através de osseoindução e osseocondução. Sabe-se que a matriz orgânica óssea contém fatores locais de diferenciação e crescimento ósseo, as proteínas morfogenéticas ósseas (BMPs), que ao serem liberadas no sítio da lesão podem induzir a um processo em cascata que levaria à diferenciação de células osteogênicas capazes de formar novo osso através da ossificação endocondral. (MULATINHO & TAGA6, 1996 e TAGA et al.10, 1997). Justifica-se a escolha da matriz bovina pelo fato de ser muito difícil a obtenção de osso humano viável em grandes quantidades, totalmente isento de vírus como da AIDS e hepatite B, além do fato de alguns países fazerem severas restrições à comercialização de órgãos humanos ou suas partes. Sabe-se que as BMPs não são espécie-específicas, e também, que a matriz óssea bovina contém as BMPs (RIPAMONTI & REDDI,7 1994 ). Estas, quando isoladas bioquimicamente na sua forma purificada, têm a capacidade de induzir a neoformação óssea no local.
Pesquisas recentes esclareceram que, em resposta à sua implantação, os materiais à base fosfato de cálcio não são osteogênicos, "per-si", ou seja, eles não induzem à formação óssea em sítios ectópicos (ex: músculos) e não parecem estimular uma formação mais rápida de osso em sítios ósseos. Entretanto, promovem uma matriz física sujeita a deposição de novo osso e podem demonstrar propriedades de guiar o crescimento ósseo em áreas onde esse crescimento não ocorreria de forma completa, caracterizando-se, assim, como um material osteocondutor e osteofílico (ZENÓBIO11, 1996).
Estudos em humanos e animais experimentais têm demonstrado que, o condicionamento da raiz com ácido cítrico em conjunto com a cirurgia periodontal regenerativa podem melhorar a migração de fibroblastos e a inserção de fibras colágenas, estimular a formação cementária e resultar em índices de reinserção periodontal mais elevados (LOWENGUTH & BLIEDEN,5 1993). Porém, nem todos os estudos são unânimes em suportar os benefícios do condicionamento ácido. Alguns relatos sugerem que o ácido não teria efeitos apreciáveis quando utilizado, pelo contrário, seria um agente que provocaria retardo no processo de reparo tecidual. Para melhor discutir a questão, SEL VIG et al.9 (1996) realizaram um estudo clínico e histológico e chegaram à conclusão que além dos já citados benefícios do condicionamento, o ácido não provocou retardo no estabelecimento de reinserção de tecido conjuntivo, em nenhum dos parâmetros de análise tecidual usados no experimento. A total remoção dos fatores microbiológicos e da biocompatibilização da superfície radicular é importante para o favorecimento da interação tecidual durante o processo de reparo; objetivo este que também favorecido pela utilização do condicionamento ácido.
A escolha da associação dos biomateriais visa, com suas propriedades, a promoção do reparo da lesão e criação de um selamento biológico da interface da perfuração ao tecido ósseo.
CONCLUSÃO
Com o advento das técnicas de regeneração tecidual, conseguimos melhores chances de sucesso, com consequente melhora no prognóstico das terapias das perfurações radiculares, preservando assim diversos elementos dentais antes condenados.
REFERÊNCIA BIBLIOGRAFICA