Osteotomia segmentar posterior da maxiIa
Revisão da literatura e relato de um caso

Ribeiro, Leonardo Guerra Maio *
Manso, Marcelo Corrêa**
Guimarães, Petrônio Pereira***

Resumo

    Os autores fazem uma revisão da literatura Internacional sobre o procedimento cirúrgico das osteotomias segmentares posteriores da Maxila, abordando seu enfoque histórico, citando as principais técnicas utilizadas.

    Relatam um caso clínico, em que foram feitas algumas modificações na técnica original de "KUFNER", pelos autores.

Unitermos

   Osteotomia Segmentar Posterior da Maxila, Osteotomia Posterior da Maxila, Cirurgia pré-protética , Osteotomia , Maxila, Implante osseointegrado , Deformidade Dento Facial.

Summary

   The authors review the literature about posterior Maxillary osteotomies, including their historic aspects as well as the most important techniques currently used.

   In a case report , the authors describe some variations made in the original Kufner 's osteotomy design.

Key Words

   Posterior Maxillary segmental osteotomy , Posterior Maxillary Osteotomy , Ortognatic Surgery, Pre-Prosthetic Surgery , Osteotomy , Maxilla , Osseointegrated Implants, Dento Facial Deformitie.

INTRODUÇÃO

   A osteotomia segmentar posterior da maxila tem sido um recurso de grande valia na correção de anomalias inter-oclusais de diversas etiologias. Apesar da maioria dos relatos na literatura abordarem esta modalidade cirúrgica para tratamento de mordida aberta anterior, ultimamente um importante enfoque tem sido dado para a correção das extrusões severas do maciço maxilar posterior com ou sem elementos dentários, antagonizados por edentulismos póstero-inferiores (extremo livre), com o objetivo da viabilização protética do arco inferior e/ou superior com a utilização de próteses removíveis ou através dos recursos da osseointegração.

    Desde que KUFNER (1) publicou pela primeira vez em 1970 seu valoroso trabalho com estudos clínicos longitudinais de dez anos, muitos avanços têm ocorrido. Neste trabalho,o referido autor apresentou uma variação de um estágio, da abordagem original de SCHUCHARDT (2) para a osteotomia segmentar posterior que preconizava, até então, um procedimento com dois estágios para correção de mordidas abertas anteriores.

    O objetivo deste trabalho é relatar as principais técnicas existentes para este procedimento cirúrgico,assim como revisar a anatomia cirúrgica da região maxilar posterior e apresentar algumas modificações à técnica original de KUFNER feitas pelos autores, com o objetivo de restabelecimento do espaço protético posterior, devido à extrusão do complexo "dente osso". O que será mostrado no caso relatado.

REVISÃO DA LITERATURA

    SCHUCHARDT(2), em 1959 relatou suas experiências com osteotomia segmentar posterior de maxila onde preconizava sua realização em dois estágios cirúrgicos e primariamente, apenas para correção de mordidas abertas anteriores. Sua grande indicação, relatava o autor,estava no fato de que a resolução destes fatos anteriormente eram realizados com abordagem ao segmento anterior, o que levava a uma grande proeminência do rebordo alveolar e consequentemente uma excessiva exposição gengival e dentária.

    KUFNER(1) em 1970 publicuu o aperfeiçoamento da técnica de SCHUCHARDT(2), sendo realizada em apenas um estágio cirúrgico onde apresentou resultados observados por dez anos.

   Em 1971, HARGIS(3) apresentou suas experiências com esta modalidade cirúrgica, também realizada em um estágio, sendo discutida pelo mesmo, como um procedimento desenvolvido por PERKO em Zurich.

    Também em 1971 BELL(4) descreveu os princípios biológicos envolvidos em diferentes tipos de retalhos utilizados, com relação à vascularização e reparação óssea nos procedimentos de um estágio. Sua pesquisa, realizada em macacos Rhesus machos, apresentou como resultado uma perfeita reogarnização dos fragmentos, sendo histologicamente compatíveis com os segmentos anteriores. Utilizou acesso incisional vertical entre canino e primeiro pré-molar e horizontal de canino à tuberosidade em fundo de vestíbulo, assim como incisão em "Y" no palato. As osteotomias seguiram os mesmos padrões. Os segmentos foram fixos com splints de acrílico pré-formado, ligados aos dentes anteriores e posteriores por fio de aço. Os segmentos alveolares apresentaram-se móveis com uma semana de pós-operatório,discretamente móveis após três semanas e clinicamente integrados após seis semanas. Os dentes se mantiveram com suas vitalidades preservadas e os dentes posteriores estavam vascularizados por vasos dento-alveolares intra-ósseos e oriundos dos plexos periodontais.

    WEST & EPKER(5) em 1972 descreveram 12 casos operados, onde discutiram parâmetros de avaliação quanto ao tipo de técnica, indicações, complicações e resultados pós-operatórios. Nesta publicação os dois autores descrevem uma modificação na técnica original de KUFNER com levantamento do retalho muco periosteal completo da porção lateral da maxila e preconizavam bloqueio maxilo-mandibular por quatro a seis semanas no pós operatório.

    MARTIS(6) em 1980 compara duas técnicas de abordagens diferentes, sendo uma de sua autoria, onde substituia incisão original de KUFNER(fundo de vestíbulo) por duas incisões verticais, uma em região de canino e outra em região de molar, tunelizando-as. Acrescentou ainda uma abordagem palatina que,segundo ele, minimiza o tempo de cirurgia e preserva injúrias ao seio maxilar.

    STULLER(7) et alli, em 1983 sugerem a técnica de osteotomia de LE FORT I com impactação posterior da maxila para o tratamento das extrusões severas maxilares posteriores (complexo osso-dente).

    Em uma avaliação das considerações vasculares nas cirurgias ortognáticas, EPKER(8) enfatiza a necessidade de manutenção do pedículo muco-periosteal palatino para suprimento do fragmento ósseo nas osteotomias segmentares posteriores. Ressalta que, quando o acesso bucal é utilizado através de uma incisão horizontal em fundo de vestíbulo, o suprimento sanguineo é exclusivamente dependente deste pedículo, de tal forma que em casos de grandes mobilizações do fragmento, o autor sugere que façamos um descolamento de alivio via uma incisão de alivio do lado contralateral.

REVlSÃO DA ANATOMIA CIRÚRGICA

    O comprometimento vascular da maxila após esta modalidade cirúrgica, é sem dúvida a maior preocupação do cirurgião. EPKER(8) relembra o quanto é enfatizado  pela literatura o espectro amplo de sequelas decorrente da redução do suprimento sanguíneo. Cita o autor, que algumas dessas, podem ser bastante evidentes clinicamente, como a perda do segmento ósseo, ou de maneira sutíl como a simples deficiência na união nos fragmentos ósseos, apesar deste fato nem sempre ser associado a comprometimentos vasculares.

      De acordo com o trabalho de MEHER(9) e de RICBOURG (10), o suprimento sanguíneo básico da maxila ocorre da seguinte forma:

1. O suprimento sanguíneo primário da porção alveolar vestibular, periodonto e dentes é proveniente dos vasos alveolares superiores posteriores.

2. O suprimento sanguíneo primário do palato e alvéolos palatinos é proveniente dos vasos palatinos maiores.

3. A gengiva inserida buco labial e a mucosa livre adjacente são primariamente supridas pelo osso subjacente e não o contrário.

      Muito importante é termos noção da exata localização de estruturas anatômicas fundamentais para a realização desta técnica cirúrgica.

      Superior à junção pterigomaxilar está a fossa pterigopalatina, delimitada anteriormente pela tuberosidade da maxila onde se observa em seu limite lateral a presença dos forâmes dos canais alveolares pástero superiores, posteriormente pelo processo pterigóide do osso esfenóide, onde se observa a presença do forâme redondo, canal pterigoídeo e canal ptérigo-palatino, terminando os dois primeiros no endocrânio e o último no nasofaringe.

      Medialmente notamos a lâmina perpendicular do osso palatino, que no seu extremo superior forma o forâme esfenopalatino, via de comunicação com a cavidade do nariz e lateralmente apresenta uma amplitude variável que a comunica com a fossa infra temporal.

      O principal acidente anatômico quando consideramos a separação final do fragmento maxilar na sua jução com o platô pterigóide é a artéria maxilar, ramo da carótida externa.

     TIMOTHI & RAYMOND(11) estudaram detalhadamente esta artéria em 16 cadáveres adultos,a fim de estabelecer a sua relação na fossa ptérigo palatina com a junção ptérigo maxilar.

     Assim os autores encontraram:

1. Uma distância média de 25mm entre o ponto mais inferior do platô e a posição mais inferior da artéria maxilar (desvio standard de 1,49mm)

2. Uma altura média da sutura ptérigo maxilar de 14,6mm (variando de 11 a 18mm)

3. Um diâmetro médio da artéria no momento em que ela penetra na fossa ptérigo palatina (antes de emitir qualquer colateral ) de 2,63mm.

     Lembram ainda que a extensão da parte ativa dos osteótomos variam entre 10 e 15mm, dependendo do fabricante, nos dando uma margem de segurança de 10mm durante a separação final do fragmento. O osteótomo nesta região deve ser angulado posterior e inferiormente à partir da crista zigomático-maxilar. A injuria desta artéria pode facilmente ser evitada com o posicionamrnto adequado de um afastador tecidual.

RELATO DE UM CASO E DESCRIÇÃO DA TÉCNICA CIRÚRGICA

   A paciente V.S.A. de 37 anos foi encaminhada ao serviço de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial do Hospital Central da Aeronáutica com indicação de realização de cirurgia pré-protética em região de maxila posterior bilateral com o objetivo de recuperação de espaço protético.

   Aos exames clínico e radiográfico observamos perda precoce de vários elementos dentários posteriores dos arcos maxilar e mandibular (conforme figura 1). Observamos ainda extrusão do complexo "dente osso" na região de segundo molar superior esquerdo com uma completa ausência de espaço protético de ambos os lados.

    Com o objetivo de recuperação de espaço protético sem comprometimento dos elementos dentários e estruturas ósseas correspondentes, optamos pela utilização da técnica cirúrgica de osteotomia segmentar posterior de maxila bilateral, visto que também fazia parte deste planejamento a reabilitação das áreas desdentadas com a utilização de implantes osseointegrados. (Fig.1a ,1b e 1c)

SET-UP CIRÚRGICO

    Devido às mudanças esperadas na dimensão vertical pelas cirurgias segmentares posteriores,os modelos de estudo são obrigatoriamente montados em articulador. Os resultados pós-operatórios previstos para as relações oclusais verticais anteriores e relação dento-labial ditam as mudanças que precisarão ser implementadas posteriormente.

    Os segmentos maxilares alveolares posteriores são seccionados e reposicionados, nos modelos de estudo, nas posições desejadas verticalmente e/ou horizontalmente. Para tal é necessário que já tenhamos os valores de referência da altura dos ápices dentários em relação a uma cúspide eleita e façamos sua marcação nos moldes de gesso (a osteotomia supra-apical deve distar um mínimo 4mm do ápice dentário mais alto).Traçamos então, linhas de referência fixa em locais onde não seccionaremos o gesso para que possamos ter uma mensuração fidedigna do real deslocamento do fragmento osteotomizado. O delocamento deste fragmento é quantificado de tal forma que no momento da cirurgia a quantidade apropriada de osso seja removida e o fragmento possa ser reposicionado de maneira ideal,corrigindo de forma simples e eficaz os aspectos funcionais e estéticos.(figura2 )

TÉCNICA CIRÚRGICA

    O procedimento cirúrgico é realizado inteiramente pelo aspecto bucal (28,29) Uma incisão horizontal é realizada bilateralmente no vestíbulo maxilar, entre canino e segundo molar. Um túnel vertical é feito entre o primeiro pré-molar e o canino ou, se for o caso, entre o canino e o incisivo lateral pelo deslocamento mucoperiosteal, através do qual é realizada uma osteotomia vertical no osso alveolar inter radicular. A fim de proteger e evitar injúrias ao mucoperiósteo, é preconizado a colocação, pelo cirurgião, do seu dedo indicador na porção palatina, para identificar o momento da osteotomia feita com a utilização de um cinzel fino. O mucoperiósteo logo acima da incisão horizontal é desenserido e a parede lateral da maxila é visualizada até 1 cm acima dos ápices dentários. A parede posterior da tuberosidade maxilar também é exposta através de tunelização do mucoperiósteo. Uma osteotomia horizontal é então feita nas paredes lateral e posterior do seio maxilar e tuberosidade respectivamente, com suas dimensões verticais correspondendo a extensão do reposicionamento desejado. A quantidade de osso a ser removida destas paredes será igual ao valor em milímetros do reposicionamento superior planejado no set-up cirúrgico.

    Assim, após a remoção óssea da parede lateral da maxila e o seccionamento da parede posterior do seio com um osteótomo curvo, o segmento dento alveolar é separado do platô pterigóide. Dobra-se este fragmento palatalmente afim de que a parede medial do seio seja amplamente exposta para que possa ser osteotomizada com um cinzel curvo e delicado, unindo a osteotomia vertical (interproximal) até aquela na parede posterior do seio (figura 3). O segmento dento alveolar livre e móvel, é então reposicionado até a relação oclusal desejada e fixado através da utilização de mini-placas e mini-parafusos de titânio. Finalmente procede-se com o reposicionamento do retalho mucoperiostal, suturando-o. (Fig. 3a e 3b).

  
Fig. 1a e 1b - Vista lateral direita e esquerda, respectivamente, em oclusão cêntrica, evidenciando a
ausência de espaço protético, impossibilitando a reabilitação protética em ambos os arcos.


Fig. 1c - Exame rediográfico panorâmico das arcadas, onde observamos extruturas anatômicas como:
Soalho de Seio Maxilar, nível dos ápices dentários e principalmente o capital ósseo maxilar que viabilisa
a utilização de implantes osseointegrados posteriormente na reabilitação protética.

      
Fig. 2a e 2b - Planejamento cirúrgico em modelos de gesso, nos possibilitando quantificar o ganho de
espaço protético interoclusal.

  
Fig. 3a - A osteotomia maxilar vertical e horizontal (acima dos ápices radiculares)
Fig. 3b - O fragmento ósseo mobilizado após a osteotomia medial do seio Maxilar e a
disjunção da Apófise Pterigóide do osso Esfenóide

    
Fig. 4a e 4b - Os fragmentos osteotomizados (direito e esquerdo), reposicionados 06 mm acima e
imobilizados através de fixação rígida por meio de mini placas e parafusos de titânio.

    
Fig. 5a - Aspecto clínico imediato, evidenciando o ganho de espaço protético bilateralmente.
Fig. 5b - Follow-up de 11 meses após a cirurgia, do lado esquerdo.

DISCUSSÃO

    Dentre as complicações pós-operatórias possíveis, podemos notar a perda de vitalidade dos elementos dentários devido a osteotomia horizontal supra apical. Parece razoável utilzarmos um limite apical de pelo menos 6mm de distância ao traço de osteotomia.

   Com o advento da fixação rígida, através de placas e parafusos de titânio, o bloqueio maxilo-mandibular pôde ser descartado assim como a utilização de placas oclusais ( Fig. 4 ). Com isso podemos melhorar as condições pós-operatórias e um retorno às atividades diárias do paciente num curto espaço de tempo (em torno de 7dias).

   Com relação à medicação pós-operatória, preconizamos o uso de antibiótico profilático acompanhado de terapia antinflamatória.. Associa-se também descongestionantes nasais. (Fig. 4a e 4b)

CONCLUSÃO

   Apesar de ainda pouco descrita na literatura a osteotomia segmentar posterior é uma terapia cirúrgica segura e de grande valia para muitos pacientes. O emprego desta técnica para restabelecimento do espaço protético nos casos de extrusão do maciço ósseo e dentário da região posterior da maxila nos edentulismos póstero-inferiores é sem dúvida um procedimento viável (Fig.5), pois sua grande indicação esta no fato de preservar estruturas dentárias e, no caso de edentulismos, preservar estrutura óssea em altura para posterior emprego de implantes osseointegrados. (Fig.5a e 5b)

REFERÊNCIAS

1. Kufner,1. Experience with a modified procedure for correction of open bite. Transactions of the Third lnternational Conference on Oral Sugery. London, E. and S.Livingstone,1970,
   

2. Schuchardt, K. Experiences with the surgical treatment of some deformities of the jaw . ln WaIlace,A.( ed. ). Transactions of the Second Congress of the lnternational Society of Plastic Surgions.London,E.and S. Livingstone,1959.
   

3. Hargis,H. W.Personal Comunication,1971.
   

4. Bell, W. H. and Levy B. M. Revascularization and bone healing after posterior maxillary osteotomy .J. Oral Surgery 29:313,May 1971.
   

5. West, R.A. and Epker,B.N. Posterior maxillary surgery: lts place in the treatment of dentofacial deformities. J. Oral surgery 30:562,August1972.
   

6. Martis,Ch. Postoperative results of posterior maxillary osteotomy after long-term immobilization.J Oral Surgery 38:103,february1980.
   

7. StuIler,C.B. and Schaberg,S.J. Use of lhe segmented Le Fort I osteotomy to correct severe extrusion of maxilary posterior teeth or tuberosities. The Journal of Prostetic Dentistry 50:157,August 1983.

8. Epker ,B.N .Vascular considerations in orthognathic surgery .Oral Surgery 57:473,May 1984.
   

9. Meyer ,m. w .Cavanaugh GD: Blood flow changes after orthognathic surgery: maxilary and mandibular subapical osteotomy .J.Oral Surgery 34:495.501,1976.
   

10. Ricbourg B:Vascularisation arterielle des fentes labio-palatines. Anh Chir Plast3:237-242,1881.
    

11. Turvey,T.A.and Fonseca,R.J.The anatomy of the internal maxillary artery in the pterigopalatine fossa: its relationship to maxilariy surgery. J ORAL Surgery 38:92 February 1980.
    

12. Nelson R.L.et alli:Quantitation of blood flow after anterior maxilary osteotomy: investigation of thee surgical approaches.J.Oral Maxillofac. Surg.36: 106-111 ,1978.
    

13. Deep M. Waite DE, Meier MW:Evaluation of local blood flow after total maxilary osteotomy. J.Oral Maxilofacial Surgery .39:249-254,1981
    

14. Maher WP:Arterydistribution in the prenatal human maxila. Cleft Palate j.18:58,1981.
    

15. Figún, ME e Garino, RR. Anatomia Odontológica Funcional e Aplicada. São Paulo. Ed. Médica Panamerícana,1989, p:22.
    

16. Tajima, S. (1975). A longitudínal study on electrical pulp testing following Le Fort I type osteotomy and Le Fort I type fracture. Journal of Maxillofacial Surgery ,3,74.
    

17. De Jongh, M., Barnard, D. & Birnie, D.(1986) Sensory nerve morbidity following Le Fort I osteotomy, journal of Maxillofacial Surgery,14,10.
    

18. Kahnberg, K. E. & Engstrom, H. (1987). Recovery of maxillary sinus and tooth sensibility after Le Fort I osteotomy. Britsh Journal of Oral & Maxillofacial Surgery,25,68.
    

19. Browne,R.M., Brady;C.L. and Frame,J.W. Tooth pulp changes following Le Fort 1 maxillary osteotomy in a primate model. Britsh Journal of Oral & MaxillofaciaI Surgery,28:1- 7,1990.
    

20. Scheideman,G .B. etal .Wound healing after anterior and posterior subapical osteotomy .J .Oral Maxillofac. Surg. 43:408- 416,1985.
    

21. Poswillo D: Early pulp changes following reduction of open bite by segmental surgery.lnt J Oral Surg 1:87,1972.

22. Banks P: Pulp changes after anterior mandibular subapical osteotomy in a private model.J. Maxillofac. Surg. 5:39;1977.
    

23. Bell EH, Profitt WR,Chase DL, et al: Mandibular deficiency, in Bell WH, Profitt WR, White RP, (eds):Surgical Correction of Dentofacial Deformities. Philadelphia, WB Saunde.rs, 1980,pp 739-745.
    

24. Haas, A.J. The treatment of maxillary deficiency by opening the midpalatal suture..Angle Orthod 35:200 July1965.
    

25. Haas,AJ. Rapid expansion of the maxillary dental arch and nasar caviby by opening the midpalatal suture. Angle Orthod 31:13 April 1961..
    

26. Day,A.J., and Foster,T.D. An investigation into the prevalence of molar crossbite and some associated a etiological conditions. DentPract Dent Rec21:402 July 1971.
    

27. Graber, T.M. Notes and comments.Dent Abst. 16:713 Dec /1971.
    

28. Hinds, E., and Kent, J. Surgical treatment of developmental. jaw deformities. St. Louis,C. v. Mosby Co.,1.972.
    

29. Martis, Ch.Surgical corretion of open bite.Hell Stomatol Ann 20:12,1.976.
    

30. Legan,H.L.,Burstone,C.J. Soft tissue cephalometric analysis for orthognathic surgery .J .Oral Surgery 38:744, Octõber 1980.
    

31. Macintosh,R..B. Orthodontic surgery: comments on diagnostic modalities. J. Oral Surg. 28:249 Apri11970.
    

32. Khouw,F.E.; Profitt,W.R.;and White,R.P. Cephalometric evaluation of patients with dentofacial disharmonies requiring surgical correrion. Oral Surg. 29:789 June 1970.
    

33. Itkin,A.B., Riker,K.,Mackay,K. Zweig,B.E. Posterior segmental ; osteotomy with simultaneous endosseous implant placement to facilitate fixed reconstruction.. Journal of Oral lmplatology 1.6:1.1.6 1990.
    

34. Westwood, M., and Tilson, H. Complications associated with maxillary osteotomies. J. Oral Surg. 33:104,1975.
    

35. Martis, Ch, Aspects of orthognathic surgery. Odontriatriki. 10:176;1977.
    

36. Bell, W.,and Turvey, T.Surgical cirrection of posterior crossbile.J OralSurg 32(1.1): 811-822,1974.
    

37. Stoker ,N .G. and Epker, B.N. the posterior maxillary osteotomy: a retrospective study of treatment resulls.

* Chefe da Subseção de Cirurgia Buco-Maxilo-Facial do Hospital Central da Aeronáutica. Professor Assistente do Curso de Especialização em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial da Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro.
** Professor Titular e Diretor Clínico do Instituto Brasileiro de Implantodontia - Especialista em Cirurgia Maxilo-Facial.
*** Aluno do Curso de Especialização em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial da Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro.