Osteointegração
com um implante cilíndrico de superfície
rugosa por jateamento
Considerações
sobre pesquisa experimental e
clínica.
José
Tadeu Tesseroli de Siqueira *
Pedro Velasco Dias **
RESUMO
O
uso de implantes osteointegrados difundiu-se rapidamente a partir da experiência
sueca. Desenhos e superfícies diferentes têm permitido osteointegração quando
obedecidas as regras básicas como uso de biomaiterial (titânio) e um protocolo
cirúrgico bem aplicado. No Brasil o uso de implantes com superfícies rugosas
por jateamento é amplamente utilizado e gradativamente têm sido realizados trabalhos
científicos, experimentais e clínicos, que começam a caracterizar esse tipo
de superfície, bem como seu comportamento clínico a curto e médio prazo. Este
trabalho faz uma revisão desses estudos.
UNITERMOS
Osseointegração, implantes dentários, superfície
rugosa, jateamento.
ABSTRACTS
This study make a review about the experimental
and clinical use of a sandblasted cilindric cp titanium implant in the last
6 years (Sistema INP). The implant used have a cilindric rough surface and the
design with regular V-shaped grooves. The surface is regular and the same that
of the 682 implants fixeds, respectively in: maxila (293), mandible (288), iliac
bone (8) and tibia of rabbits (93) during the period between 1991 and 1997.
The histological result showed osteoconduction and osseointegration by the surface.
This result is similar with another clinical and experimental results got during
4 years
KEY WORD
Osseointegration, surface sand blasding, dental
implants.
INTRODUÇÃO
O conceito de osteointegração baseia-se na microscopia
de luz e refere-se à formação óssea ao redor do implante sem a presença de tecido
fibroso (BRANEMARK 1985). Do ponto de vista clínico esse fenômeno pode ser depreendido
através de sinais considerados sugestivos de osteointegração como: imobilidade
do implante, ausência de dor e capacidade de suportar carga.
Os requisitos para se obter essa interface com metabolismo
ósseo dinâmico são: a) técnica cirúrgica delicada, asséptica e atraumática,
c) estabilidade primária, pois a cicatrização ao redor dos implantes baseia-se
na cicatrização de fraturas onde se faz necessário uma imobilização rígida dos
fragmentos, d) contato íntimo entre o implante e o leito ósseo) período de cicatrização
sem carga (ADELL et al., 1981; JANSEN et al., 1991; BRANEMARK, 1985; CARLSSON
et al., 1988; SATOMI et al., 1988).
Estudos experimentais também têm demonstrado a capacidade
de osteointegração de diferentes desenhos e superfícies de implantes (8,10,18,19,20).
Em relação ao desenho (cilindro de pressão ou parafuso), PILLIAR et al. ( 1991)
em estudo experimental, mostraram que após 18 meses os implantes porosos se
comportaram experimentalmente iguais aos tipo parafuso, em relação às perdas
ósseas cervicais. A característica dos implantes cilíndricos é a presença de
uma superfície rugosa que lhes aumentam o contato com o osso de forma similar
às roscas dos parafusos (HOMSY et a1., 1973).
A pesquisa sobre implantes no Brasil tem se ampliado gradativamente
nesta década. A experiência de pesquisadores brasileiros com os implantes fabricados
e utilizados em nosso meio é muito importante. Há uma conscientização dos profissionais
usuários em relação à importância da pesquisa básica aplicada e da pesquisa
clínica. Embora pesquisa não seja fácil de ser realizada por diversas razões
como custo, tempo e preparo profissional, lentamente está havendo uma mudança
comportamental da indústria brasileira nesse sentido e o amadorismo e diletantismo
com que muitas vezes são vistos ou realizados os trabalhos científicos, vão
sendo substituídos por uma posição de profissionalismo, com a responsabilidade
que uma pesquisa exige, por mais simples que seja. E a cooperação de empresas
privadas com o meio acadêmico tem se mostrado fundamental.
No Brasil a ABNT- Associação Brasileira de Normas Técnicas
tem se preocupado na normatização dos implantes usados em Odontologia, respaldada
em normas da ISO, através do comitê 26 (CB 26) -Comitê Odonto-Médico-Hospitalar.
Foi importante para a normatização dos implantes brasileiros e um grande passo
em relação a um eficiente controle de qualidade nessa área (MORAES, 1996).
DESENHO E SUPERFÍCIE DOS IMPLANTES
Os implantes cilíndricos com sulcos regulares em
forma de V e superfície rugosa por jateamento (Figuras 1 e 2) têm sido usados
regularmente na prática clínica com um bom desempenho. Uma das preocupações
a respeito de superfícies jateadas diz respeito à presença de resíduos decorrentes
do processo de preparo do implante (Figura 4), e sua eventual participação no
comportamento biológico dessa peça cirúrgica. Em um estudo sobre limpeza de
superfícies jateadas, SIQUEIRA e cols. (1996) compararam a eficiência de vários
tipos de tratamento para limpeza: desde detergentes superfície-ativos, capazes
de melhorar as características iônicas da superfície, até o uso de diversos
banhos ácidos em diferentes condições. Para isso usaram uma amostra controle
não limpa, obtida da forma como terminava o processo de preparo das rugosidades
superficiais. A análise foi realizada através da microscopia eletrônica de varredura
e o exame dos componentes químicos da superfície por energia de dispersão (EDS).
Seus resultados mostraram que todos os processos analisados permitem a limpeza
com eliminação significativa dos contaminantes, mas que apenas um banho ácido
mostrou-se capaz de deixar uma superfície limpa com grande grau de previsibilidade.
Concluem o trabalho dizendo que, dentro da metodologia de análise utilizada,
essa superfície pode ter uma limpeza previsível e repetida.
SANTOS (1997), usando metodologia de análise semelhante,
comparou a limpeza de superfície de vários implantes existentes no mercado brasileiro
de origem nacional e importados e seus resultados mostraram que os implantes
INP;.Intra- Lock, Implamed e Restore eram compatíveis estatisticamente com o
implante da marca "Nobelpharma" usada como controle.
A presença de contaminantes em uma superfície pode alterar
a resposta biológica a médio e longo prazo e só estudos clínicos longitudinais
poderão determinar o comportamento clínico de cada superfície em particular
(KASEMO & LAUSMA, 1988).
ESTUDOS EXPERIMENTAIS EM ANIMAIS
Vários modelos de estudos têm sido usados para avaliar
o comportamento biológico de diferentes superfícies. Entre os mais comuns estão
os estudos em ratos, coelhos ou cães. A superfície rugosa acima descrita foi
estudada em modelos experimentais com animais de pequeno porte e a partir de
implantes removidos. O objetivo principal foi avaliar o crescimento ósseo no
interior dos sulcos regulares, e a comparação foi realizada com superfícies
usinadas e com implantes do tipo parafuso. Nesses modelos experimentais a superfície
rugosa por jateamento, a exemplo de outros estudos na literatura, mostrou que
a propriedade osteocondutiva do titânio foi mantida, permitindo a osteointegração
nos termos que foi descrita (Figura 1A e 1B). Nas avaliações clínicas, à abertura
dos implantes, a comprovação de imobilidade e presença de ruído característico
foi utilizada para depreender esse fenômeno, tendo sido comprovado histologicamente
em cortes do conjunto osso-implante, após inclusão em resina e cortes em micrótomo
com disco de diamante (Figura 1B).
TOREZAN (1998) fez estudo experimental comparativo entre
implantes cilíndricos com superfície rugosa por jateamento e superfície usinada
em implantes inseridos em tíbias de coelhos. Observou que ambas se mostraram
semelhantes quanto ao grau de osteocondução e resistência biomecânica ao torque,
e que, a exemplo da literatura, este aumenta em função do tempo devido ao processo
de maturação óssea.
VELASCO DIAS ( 1997) utilizando um modelo experimental
semelhante, observou os mesmo fenômenos em implantes cilíndricos com superfície
rugosa por jateamento e implantes autorosqueáveis. Aos 42 dias o torque necessário
para romper a interface com os implantes cilíndricos foi de 27 Ncm contra 18
Ncm nos do tipo parafuso (Gráfico 1).
|
21
Dias
|
42
Dias
|
|
|
P
|
20,6
|
27
|
|
R
|
14,25
|
18
|
Gráfico 1. Resistência ao torque comparativa entre implantes de rosca (R), e cilíndricos ( P ), após 21 e 42 dias de implantação em tíbias de coelhos. (Velasco Dias, Universidade Camilo Castelo Branco/ São Paulo, 1997, 57p Tese Mestrado).
ESTUDOS HISTOLÓGICOS EM IMPLANTES REMOVIDOS
A osteointegração de superfícies rugosa por jateamento também
ocorre em osso trabecular, como o ilíaco (19) em implantações prévias utilizadas
para integrarem no interior de futuras áreas doadoras de enxertos utilizados
na reparação de defeitos ósseos mandibulares, como foi descrito originalmente
por BRANEMARK (1985) (Figura 1A).
Implantes cilíndricos com superfície rugosa por jateamento
removidos após um período de osteointegração mostram uma formação de osso altamente
organizado com osteócitos vivos e sistemas de Havers no interior de sulcos em
mandíbula humana, sendo que as perdas foram decorrentes por infecção peri-implantar
e falta de controle de preservação (Figura 3).
ESTUDOS CLÍNICOS
Em um estudo clínico retrospectivo e longitudinal, realizado
em vários centros de utilização de implantes cilíndricos com superfície rugosa
por jateamento, acompanhados no período de 1991 a 1995, os resultados mostraram
uma osteointegração à reabertura dos implantes maior que 90%, sendo que houve
uma variação de 0 a 18% de perda. Essa variação foi decorrente dos diferentes
níveis de preparo profissional para colocação de imp]antes. Esse estudo multicêntrico
com um mesmo tipo de implante e técnica de colocação, permitiu avaliar as condições
cirúrgicas dos cirurgiões dentistas de diferentes especialidades e treinamentos
em implantes (SIQUEIRA e cols, 1997). Dessa forma foram incluídos 7 centros
para colocação de implantes, de tal forma que participaram deste aprimorandos
em cirurgia e em implantodontia até especialistas nessas áreas e com ampla experiência.
Os locais comparados foram: 1 centro hospitalar , 1 ambulatório de faculdade,
1 centro de estudos clínicos de implantes e 4 clínicas particulares. Nessa amostra
foram colocados 581 implantes em 159 pacientes (Figura 1)
Figura 1. Corte histológico do conjunto osso-implante.
A: em osso trabecular de osso ilíaco humano após 5 meses no interior.
B: osso cortical em liôia de coelho após 16 semanas da implantação. C.M- cavidade medular, o- osso, N -osso novo, 1- implante, Seta larga -superficie de contato osso-implante, Seta longa -osteocondução ou crescimento ao longo da superficie do sulco do implante. (Siqueira & Dias, Rev Bras lmp. SetlOut:7-11, 1996).
Figura2. Implantes cilíndricos com sulcos regulares em forma de V e superficie rugosa por jateamento em atividade clínica.
A -Em região de 15 após 2 anos de função. Observar que seu ápice ultrapassou a cortical do antro maxilar, sem sinais de processo inflamatório. A proximidade com o molar foi decorrente da maior presença óssea da região, o que não atrapalhou a confecção da prótese.
B -lmplante em região de 46 após 5 anos em função, tendo sido utilizado por 45 dias como fixação de bloqueio maxilo-mandibular, pois a paciente submeteu-se a uma cirurgia ortognática. Observar a manutenção da altura ósseo cervical.
Figura 3. Corte histológico de conjunto osso-implante perdido traumaticamente na região de incisivos mandibulares, após 2 anos de atividade do implante. Observar o osso altamente organizado com os sistemas de Havers e osteócitos vivos. A presença de infecção foi a possível causa da perda. P1 - processo infeccioso, 1- implante, SH - sistema de Havers, ch- canal de Havers, O- tecido ósseo, o- osteócitos. (Este lmplante foi cedido gentilmente pelo Dr. Pedro Paulo Pita).
Figura 4. Corte histológico do conjunto osso-implante observado em microscopia eletrônica de varredura (aumento de 5000 X). Observar o fragmento de titânio solto no interior do osso. O- tecido ósseo, 1- implante, estrela - fragmento de metal que se soltou do implante.
Figura 5. Caso clínico de paciente com sequela facial decorrente de neoplasia.
A -fixação de implantes em órbita.
B -aspecto facial da paciente. Caso realizado no hospital São Marcos de Terezina/PI. (Velasco Dias e cols., Rev Bras lmp. Jan-Fev:21-25, 1997B)
Tabela 1. Amostra dos 7 centros estudados: M- masculino, F- feminino, lmp- implante, Mx- maxila, Md- mandíbula, p- perdas. (Siqueira e cols., Rev. ABO Nac., v. 5, no.3, p. 164-170, Junho/ Julho 1997).
A avaliação obedeceu os parâmetros utilizados
em clínica para comprovação de osteointegração: imobilidade, ausência de dor
e som característico. O número de mulheres foi duas vezes superior ao de homens,
sendo que os implantes acompanharam esse percentual. Havendo uma correspondência
entre o número de implantes na maxila e na mandíbula. Já a perda na maxila foi
50% maior em relação à mandíbula. O percentua] de perdas, à abertura no final
da fase de cicatrização, foi de 9,5%, sendo que houve uma variação de 0% no
centro 1 até 8% nos Centros 2 e 5, sendo que este último centro é de treinamento
para aprimorandos. A importância deste estudo é que, pela primeira vez no país
foi realizado um estudo de uma amostra com implantes de fabricação nacional
e de uma forma padronizada e multicêntrica. Suas conclusões repetem outros trabalhos
que afirmam que o treinamento de profissionais é importante e a experiência
clínica reduz o percentual de perdas (WEDGWOOD et al., 1992; CARVALHO e cols,
1994).
Um aspecto importante dessa pesquisa refere-se à sua
segunda parte, cujos resultados já foram avaliados e encaminhados para publicação;
por exemplo, o Centro 2, que teve 18% de perdas à abertura, teve índice total
de sucesso (100%) após a confecção da prótese, sendo que os casos foram acompanhados
entre 12 meses a 4 anos. Este dado é importante, principalmente se considerarmos
a presença de muitos casos de risco, já que a pesquisa inicial não seguiu um
protocolo rígido por área, a exemplo do protocolo sueco (ADELL et al., 1981
). Isto sugere que, obtendo a osteointegração primária e realizando uma reabilitação
protética de acordo com os princípios de oclusão e respeito à fisiologia mandibular,
os implantes cilíndricos com sulcos regulares e superfície rugosa têm um bom
comportamento biológico e desempenho clínico eficiente.
Em osso esponjoso maxilar ou osso cortical de mandíbula esses
implantes têm demonstrado um bom desempenho com um mínimo de perda óssea alveolar
após o recebimento de carga (Figuras 2A e 2B).
VELASCO DIAS e cols (1997) em um estudo longitudinal que foi
até 5 anos com 28 implantes, sendo 22 cilíndricos com superfície rugosa por
jateamento, colocados em casos de sequelas orofaciais, decorrentes de traumas,
tumores ou alterações genéticas, obtiveram apenas 2 perdas em área de tuberosidade
de extremo risco. Dois dos pacientes reabilitados tiveram os implantes fixados
originalmente no osso ilíaco, sendo esse conjunto enxertado, na área da perda
mandibular, após o período de cinco meses de osteointegração, pois implantes
foram perdidos em maxila com atrofia óssea significativa, os demais estão em
função. Concluem que, sendo a reabilitação bucal de pacientes com sequelas faciais
nem sempre uma tarefa fácil, os implantes são uma ótima ajuda para estabilidade
das próteses. Todavia é importante que se estabeleça um programa de hígiene
e manutenção desses implantes, o que é muito difícil para alguns pacientes.
Além disso o uso de enxertos ósseos para melhorar a cicatrização ao redor dos
implantes e uma sobrevivência mais longa e previsível deve ser considerado.
A aplicação de implantes osteointegrados para reabilitação
de pacientes com defeitos faciais têm sido urna realidade e está se incorporando
à prática cirúrgica mundial. No Brasil existem vários centros que tratam de
pacientes com neoplasias que já utilizam os implantes para sua reabilitação
(Figura 5A, 5B).
TÉCNICA CIRÚRGICA PARA FIXAÇÃO DOS IMPLANTES CILÍNDRICOS COM SUPERFÍCIE RUGOSA
POR JATEAMENTO
A técnica cirúrgica utilizada dos implantes cilíndricos
deve ser precisa e o protocolo indicado a seguir deve ser observado com rigor
(Figura 6):
lncisão e descolamento da área cirúrgica.
Preparo do leito para recepção dos implantes: 1700 rpm com irrigação externa abundante, iniciando com a broca lança seguindo-se com os diâmetros 2.6, 3.2, 3.7 e 4.0 mm, sendo que a última broca deve equivaler ao diâmetro do implante.
Toalete da cavidade, irrigação com soro fisiológico.
Colocação do cilindro de implante, inicialmente com pressão manual (no máximo 1/3 do implante) e a seguir (2/3 finais) com martelo e bate-implante, delicadamente, até atingir a crista do alvéolo. O cilindro deve ficar estável, com fixação justa e íntima ao osso, no final do procedimento. Se tiver mobilidade, girar ou for removido com facilidade deve ser trocado por outro de maior diâmetro. O implante não deve ficar estável só pelo seu colo e sim pelo contato com o osso ao longo de seu corpo.
Colocação do tapa-implante.
DISCUSSÃO
Um implante é representado por sua superfície (RATNER
et al., 1987) e a limpeza desta não deve ser confundida com esterilização apenas
(BAIER & subentende-se remoção de contaminantes resultantes
do processo de fabricação, sejam orgânicos ou inorgânicos, enquanto na esterilização
há destruição microbiana sem eliminação de seus resíduos. A influência de diferentes
processos de esterilização na camada de óxido parece não trazer diferenças significativas
em sua espessura (MACHNEE et al., 1993), embora a contaminação por flúor durante
autoclavagem possa alterá-Ia (2). Já na limpeza, os contaminantes grosseiros
devem ser removidos, embora não se assegure ausência de contaminação, e o que
é aceitável ou não sobre seu comportamento biológico, só estudos clínicos longitudinais
podem esclarecer (9).
Figura 6. Sequência dos procedimentos para fixação dos implantes.
a- incisão;
b- perfurações;
c- instalação do terço inicial do cilindro com pressão manual;
d- fixação dos 2/3 finais através de instrumentos;
e) posição final na altura da crista óssea. (se o cilindro possuir hexágono externo este também ficará intra-ósseo);
f- sutura.
A experiência brasileira
em estudo longitudinal com um implante cilíndrico jateado tem demosntrado sua
excelente performance, todavia é indispensável que o cirurgião-dentista esteja
preparado desde o planejamento até a reabilitação final do paciente. Não esquecendo
que cada caso clínico deve ser avaliado individualmente, não se justificando
que os níveis de sucesso alcançados em protocolos fechados (1) sejam extrapolados
para todos os casos (18).
Além disso, considerando
o imenso território nacional e as dificuldades econômicos de grande parte da
população, é importante o desenvolvimento de implantes que possam ser utilizados
por todos, de uma forma cada vez mais frequente. A experiência com implantes
cilíndricos com superfície rugosa por jateamento, seguindo conceitos universais
da osteointegração e rígidos padrões de confecção, tem demonstrado que isso
é impossível.
Concluindo, os implantes cilíndricos com sulcos regulares e superfície rugosa
por jateamento, confeccionados em titânio comercialmente puro, grau 2, podem
ser uma boa alternativa clínica, como acontece com outros implantes jateados
(BUSER et al., 1991 ). Uma superfície pode ser previsível com respostas biológicas,
experimental e clinicamente apropriadas, desde que sejam mantidos os rigores
do protocolo cirúrgico, incluindo um íntimo contato ósseo no momento da colocação.
Não se deve esquecer da importância do preparo profissional, quer na técnica
cirúrgica, quer na reabilitação protética, para o sucesso de caso clínico.
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*
Divisão de Odontologia do Hospital das Clínicas, FMUSP
** Universidade Santa Cecília