Implantação
na Região Posterior da maxila:
Apresentação
de Casos Clínicos
Eduardo José de Moraes *
RESUMO
O autor procurou neste trabalho fazer algumas considerações sobre as implantações na região posterior da maxila. Foram discutidos alguns aspectos anatômicos, cirúrgicos, biomecânicos e protéticos; complementados com a apresentação de casos clínicos.
SUMMARY
The author presents some importants aspects about the implantation in maxilla posterior region. It was discussed about anatomical, surgical, biomechanical and prosthetical aspects. He complement with the presentation of three clinics cases.
UNITERMOS
Implantes Osseointegráveis - Região Posterior da Maxila - Osso Tipo IV- Casos Clínicos.
UNITERMS
Osseointegrated implants - maxila posterior region - Type IV Bone - Clinics Cases
As dificuldades apresentadas pela região posterior da maxila, devido a sua baixa densidade óssea, são consideradas por alguns autores como um desafio para os implantodontistas (13).
O índice de sucesso para implantações na maxila tem sido mais baixo do que na mandíbula (6,12). Adell e cols (1) apresentaram um percentual de sucessos de 81 % enquanto Jaffin e Berman (9) reportaram um índice de falhas de 44% para o osso tipo IV, característico desta região.
Por outro lado Bahat (2) em seu estudo de 21 meses em pacientes com implantes na região de tuberosidade e com próteses parciais fixas em função obteve um sucesso de 93%. Balshi (3) recentemente reportou um índice de falhas de 13,7% de implantações nesta região; e cita que a maioria das falhas ocorreu em implantes, com um comprimento maior que 13 mm.
Apesar de uma maior previsibilidade de sucesso apresentada pelas técnicas de levantamento do soalho do seio maxilar no decorrer dos anos, com um percentual de falhas de aproximadamente 10% (8), nem sempre são bem aceitas por alguns pacientes. Períodos extensos de espera da osseointegração e os riscos de complicações; ainda nos levam em alguns casos a optar por soluções protéticas mais confortáveis do que próteses removíveis e cantilevers (13).
CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS
A principal característica da região se deve à qualidade óssea apresentada. É composta de osso cortical muito fino e irregular; com uma grande porosidade chegando em alguns casos a apresentar uma trabeculagem óssea desorganizada.
A região de tuberosidade maxilar não oferece um bom acesso cirúrgico para a colocação de implantes. Por isso o paciente deve apresentar uma abertura de boca mínima de 35 mm, principalmente para a colocação de implantes rosqueáveis (2)
Uma altura reduzida nos obriga a colocação do Implante com uma acentuada inclinação, com o risco de comprometer a estabilidade primaria dos implantes (2) e sob o ponto de vista biomecânico vai desfavorecer a prótese (11). Nesses casos alguns autores indicam a utilização de implantes de pressão.
TÉCNICA CIRÚRGICA
Venturelli e Misch (10,13) preconizam um protocolo cirúrgico diferente, do proposto por Branemark. A técnica consiste em não utilizar todas as brocas recomendadas, uma redução maior nas rotações de perfuração, o autorosqueamento durante a inserção dos implantes sem preparos prévios e suprimir o counter sink no preparo do leito nos implantes com hexágono externo.
Wong (14) indica a implantação imediata na região posterior da maxila, no sentido de se utilizar a área do alvéolo ao invés de aguardar o processo de remodelagem óssea. A remodelagem acarretará em reabsorção óssea que associada a pneumatização do seio maxilar promoverá perda de altura. Block e Evans (4,5, 7) preconizam para esta região, que predomina osso do tipo IV , somente a utilização de implantes de pressão e com revestimento de hidroxiapatita.
ASPECTOS BIOMECÂNICOS E PROTÉTICOS
As forças oclusais na região de molares são de aproximadamente 300a 400 N (11), por isso devemos considerar alguns aspectos biomecânicos e protéticos, tais como:
Caso Clínico Nº.1
Paciente: N.B., Idade: 50 anos Sexo: Feminino
A paciente apresentava peridontite nos elementos 24 e 26; ambos pilares de ponte fixa e com indicação de exodontia.
Inicialmente foi feito o seccionamento da prótese na altura da conexão com o 26, em seguida foi feita a remoção do elemento 26. O elemento 24 foi mantido com o pôntico em cantilever temporariamente, tendo em vista que a paciente era portadora de tórus palatino o que impossibilitava a utilização de uma prótese parcial removível provisória.
Em função da inviabilidade óssea apresentada na região do 26, optou-se pela implantação de 2 implantes do tipo osseointegráveis rosqueáveis na região do 27 (D = 3,75 mm e C= 13,1,0 mm).
Após o período, de osteointegração, foi feito a remoção do elemento 24 com implantação imediata de dois implantes do tipo parafuso bicortical de Garbaccio nas regiões do 24 e 25, respectivamente.
Escolhemos esta técnica, de implantes em função da impossibilidade da paciente em utilizar uma prótese removível, assim como a sua indisponibilidade de tempo na espera de mais um período de osseointegração.
Em seguida à implantação foi confeccionada e instalada ponte fixa provisória em acrílico. Sendo a paciente reabilitada posteriormente com uma prótese fixa metaloplástica em Isosit N.
Caso No.2
Paciente: M.L.M. Idade: 45 anos Sexo: Feminino
A paciente apresentava o elemento 24 com lesão periodontal extensa com indicação de exodontia. Foi feito a remoção do elemento comprometido seguido da implantação de dois implantes do tipo parafuso bicortical da Garbaccio nas regiões de 24 e 25. Colocou-se uma prótese fixa provisória em acrílico de três elementos na região do 24,25 e 26; em infra-oclusão com o terceiro elemento em cantilever, somente para preservar a estética.
Em função da espessura óssea apresentada pela paciente, foi proposto a colocação de três implantes rosqueáveis de titânio na região posterior da maxila (D = 3,75 mm , C= 7, 10 mm). Após o período de osseointegração foi confeccionada prótese parcial fixa de 6 elementos em métalo-cerâmica.
Optou-se pela utilização de uma supra-estrutura com conector semi-rígido na região do 25 em função da ausência de paralelismo entre os pilares.
Caso No.3
Paciente: F.M.C. Idade: 53 anos Sexo: Feminino
A paciente apresentava o elemento 26 e 27 com indicação de exodontia. Em função das condições apresentadas pela paciente, foi proposto a remoção do elemento 27 e após 3 meses a colocação de 2 implantes. O elemento 26 foi mantido temporariamente.
O tipo de implante escolhido foi o de parafuso escalonado, tendo em vista que a limitação de abertura de boca da paciente dificultaria a colocação de um implante rosqueável do protocolo Branemark.
Alguns autores preconizam a utilização de implantes de pressão em casos como este. Devido a baixa qualidade óssea apresentada nesta região, as vezes não se consegue uma boa estabilidade inicial com este tipo de implante.
O parafuso escalonado é uma técnica mista, pois inicialmente é inserido no leito sob pressão só sendo rosqueado quando está quase totalmente dentro da loja cirúrgica. O fato de não possuir roscas no degrau cervical e uma área de pescoço polida, não gera stress na crista óssea durante a sua colocação.
Um outro aspecto importante é que apresenta as vantagens dos implantes rosqueáveis, permitindo uma boa estabilidade primária fundamental para osseointegração.
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Foram
colocados 2 implantes do tipo Frialit 2 de 5.5 mm de diâmetro e 13 mm
de comprimento na região do 27. O paciente tolerou bem ao ato cirúrgico
e os implantes encontram-se em fase final de osseointegração.
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REFERÊNCIAS BILIOGRÁFICAS
* Especialista em Cirurgia Buco Maxilo Facial : Professor Titular do Instituto Brasileiro de Implantodontia