Elevação
Localizada de Seio Maxilar
Relato de um caso clínico
*Alber Barbara, * Mario Groisman, * N. David Harari,
RESUMO:
O objetivo deste artigo é descrever o procedimento de instalação de implantes na região posterior da maxila em casos SA2 de Misch ( 1987) e discutir a correta indicação e as vantagens do emprego da técnica abordada em casos unitários onde existe necessidade de elevação de assoalho de seio maxilar com remanescente ósseo inferior a 10mm.
UNITERMOS
Implantes dentais, elevação localizada de assoalho de seio maxilar, biointegração.
ABSTRACT
The aim of this paper is to describe the clinical procedure of implants instalation at the posterior maxilla defined as SA2 from Misch clasification ( 1987). Also, to discuss the advantages and proper indications of the loca1ized sinus, elevation technique for single implant instalation when there is less than 10mm of available bone.
KEYWORDS
Dental implants, localized sinus lift, biointegration.
INTRODUÇÃO
O emprego de implantes orais para reposição de um elemento dentário perdido é uma modalidade de tratamento previsível e bem sedimentada na literatura (Adell et alii 1; Buchs et alii.1; Albrektsson et alii2; Barbara et alii 3,4). Uma das regiões mais problemáticas onde a instalação de implante tem sido evitada é a região posterior da maxila (Saadoum & Le Gall15). Esta região geralmente apresenta baixa densidade óssea, demanda oclusal acentuada e difícil higiene oral. Por vezes demonstra ausência de altura óssea vertical suficiente para instalação de implantes devido à pneumatização do seio maxilar e a reabsorção de osso alveolar pós-exodontia (Daelemans6; Htirseler12).
Segundo Mischl3, para se otimizar a taxa de sucesso dos implantes instalados na região superior posterior, eles devem ter no mínimo 12mm de comprimento. Adicionado a outros parâmetros clínicos de seleção de sítios de instalação de implantes o restabelecimento dentário da região superior posterior com implantes passa a ser um desafio clínico.
Uma abordagem para solucionar este problema é a de transformar parte da área ocupada pelo seio maxilar em área óssea com o auxílio de enxertos antes ou no mesmo procedimento cirúrgico da instalação de implantes -.(Mischl4; Wood & Moore22; Groisman& Dias10).
Misch l3 estabeleceu um protocolo para instalação de implantes na região superior posterior baseado na quantidade de tecido ósseo remanescente. SA1 se referem aos casos onde a altura óssea remanescente é igual ou maior do que 12mm permitindo a instalação de implantes com a técnica convencional.
Em rebordos remanescentes com menos de 8mm de altura óssea, classificados como SA3 e SA4 de Mischl3, é recomendado uma terapia cirúrgica mais invasiva, onde é realizada a abertura de uma janela óssea na parede lateral do seio maxilar, e levantamento da membrana de Schneider para instalação do material de enxerto. Para a opção SA2, pode ser recomendado o uso de osteótomo para elevação localizada do seio maxilar, tornando possível um aumento vertical de 2 a 5mm, sem necessidade de uma técnica cirúrgica mais invasiva (Summers17,18,19,20).
O propósito desse artigo é apresentar um caso clinico descrevendo um procedimento alternativo para a instalação de implante na região posterior da maxila utilizando a técnica do osteótomo (Elevação Localizada do Seio Maxilar -ELS).
MATERIAL E MÉTODO
Paciente do sexo feminino, 45 anos apresentando o lº. pré-molar superior direito com restauração metálica fundida, tratamento endodôntico e mobilidade grau III com profundidade de bolsa à sondagem de 10mm na face mesial, e de 12mm na vestibular. O exame radiográfico apresentava extensa área radiolúcida. em torno da raiz t (fig.1 ). A paciente foi colocada em antibióticoterapia, e dois dias após anestesiada com Citanest®* para cirurgia de inspeção. Observou-se fratura radicular, sendo o procedimento de exodontia realizado de modo a que fosse preservado o máximo da estrutura óssea remanescente (fig.2). Uma rigorosa curetagem com retirada de tecido granulomatoso, seguida de intensa irrigação com soro fisiológico foi realizada. Devido à ausência de parede óssea vestibular fez-se uso de enxerto ósseo combinado de osso desmineralizado cortical 250-425mm (Mile High Transplant Tissue Bank+) com hidroxiapatita reabsorvível (Osteograf N -300) ®++ em proporções iguais. O enxerto foi coberto por uma membrana de colágeno reabsorvível (Paroguideâ**) (fig.3). Oito meses após o enxerto, em um novo exame radiográfico, a medição radiográfica da altura óssea entre a crista do rebordo remanescente e o assoalho do seio maxilar apresentava 5mm (fig.4).
Como alternativa de tratamento com implante, optou-se pelo emprego da técnica de "Elevação Localizada de Seio Maxilar" (ELS).
Após os cuidados pré-operatórios terem sido tomados (Barbara et alii3), um retalho de espessura total foi rebatido expondo o rebordo alveolar. Com a guia cirúrgica posicionada, a perfuração óssea inicial do sítio receptor foi feita com uma broca de 2mm de diâmetro. Usou-se a broca em baixa velocidade (800rpm) para obter um melhor controle de proximidade com a cortical do assoalho do seio maxilar. Com a técnica do ELS não existe a intenção de invadir a cavidade do seio maxilar com nenhum instrumento, devendo a perfuração ser realizada até 1mm aquém do assoalho do seio. Uma vez estabelecida a trajetória inicial com a broca, faz-se então uso dos osteótomos para permitir uma expansão vertical e horizontal gradativa (fig. 5).
A expansão horizontal foi realizada com a mudança de osteótomos promovendo um aumento gradativo do diâmetro de 2.0, para 2.7 e finalmente para 3.25mm do sítio a receber o implante. Nesta fase de tratamento, movimentos girat6rios e multidirecionais dos instrumentos são realizados para promover uma lenta expansão óssea (fig. 6).
A expansão vertical é promovida com o auxílio de material de enxerto, sendo importante uma quantidade suficiente deste material dentro do alvéolo cirúrgico, que funciona como anteparo entre a cortical do assoalho do seio maxilar e a ponta do osteótomo (fig.7). Este procedimento é realizado gradativamente com o material de enxerto pressionado verticalmente pelo osteótomo em direção ao fundo do alvéolo cirúrgico. No osteótomo, marcações milimetradas dão a indicação da margem preestabelecida de 1 mm aquém do assoalho do seio maxilar (fig. 8). De acordo com a técnica não se faz necessário o transpassamento desta cortical com os instrumentos cirúrgicos, sendo de suma importância o controle da posição vertical do osteótomo diminuindo a possibilidade de rompimento da membrana de Schneider. As marcações horizontais dos osteótomos permitem o controle do comprimento em 8, 10, 12, 14, 16 e 18mm.
O alvéolo cirúrgico foi expandido até o osteótomo de 3.25mm de diâmetro para a instalação de um implante cilíndrico (fig. 9). O implante instalado foi um cilindro com cobertura de hidroxiapatita de 3.25mm de diâmetro por 12mm de comprimento (Steri-Oss*) (fig. 10). O colo polido de 2mm do implante foi deixado fora da crista óssea, ficando 5mm do implante em tecido ósseo e os 5mm restantes no espaço criado pelo material de enxerto sob a membrana de Schneider (fig. 11 A & B).
Nove meses após a instalação do implante, empregando a técnica de ELS, a radiografia de controle demonstrava imagem sugestiva de crescimento ósseo em direção ao ápice do implante (fig.12).
O 2° passo cirúrgico foi então realizado, com o implante apresentando estabilidade e mantendo aspectos de normalidade da crista óssea marginal remanescente. A cápsula de cicatrização foi mantida por 6 semanas para maturação do tecido mole periimplantar (fig.13). Com a instalação da conexão protética definitiva e da restauração provisória em resina-acrílica os procedimentos convencionais para a confecção de uma prótese unitária em metalo-cerâmica foram tomados. Cimento provisório foi empregado para a fixação da restauração definitiva (fig.14 , & 15).
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DISCUSSÃO
O método padrão de preparo de um sítio ósseo para instalação de implantes, envolve a remoção de osso com uma série gradativa de brocas. Em áreas de adequadas quantidade e qualidade ósseas, a técnica cirúrgica com emprego de brocas pode permitir a fixação inicial do implante com resultados consistentes e previsíveis (Barbara et alii3; Groisman et alii9; Buchs et alii5).
Duas das opções de tratamento para uma situação clínica como a neste artigo apresentada seriam: realização de um trabalho em prótese fixa com preparo dos elementos 15 e 13, ou a instalação de implante. Optou-se pela ultima por ser a terapia que possíbilitou a manutenção da integridade da coroa clínica do canino. O que poderia ser considerado como terapia de melhor relação custo/benefício biológico para o paciente. Para a instalação de implante nesta situação específica, seria necessário o aumento de altura óssea com o emprego de levantamento do assoalho do seio maxilar como descrito na literatura por Wood & Moore22, Wallace et alii21, Groisman7, Hiirzeler et alii12 e Daelemans6: Os procedimentos com o uso de osteótomos são indicados em sítios cirúrgicos que não podem ou não puderam ser definidos adequadamente com procedimentos convencionais quando da utilização convencional de brocas (Summers17,18,19,20).
Segundo Saadoum & Le Gall15, pode-se observar radiograficamente um aumento vertical de estrutura mineralizada que varia de 2 a 6mm. As vantagens do emprego da técnica de osteótomo seriam: preservação óssea, expansão óssea e condensação lateral (Summers17,18,19,20), O procedimento de condensação lateral comprime lateralmente o tecido ósseo oferecendo uma interface mais densa entre este tecido e o substrato implantado (Saadoum & Le Gall15). Talvez esta metodologia promova uma melhor estabilidade inicial do implante o que poderia não ser observado no procedimento convencional através do emprego de brocas.
Saadoum & Le Gall15 descrevem 5 indicações típicas do uso de osteótomos: a 1ª seria osteotomia simples em osso de densidade 3 e 4 realizando condensação lateral do tecido ósseo; a 2ª seria o alargamento de segmentos do rebordo ósseo residual com menos de 4mm de largura vestíbulo-palatina; 3ª seria elevação do assoalho de seio maxilar por condensação, 4ª a elevação do assoalho do seio maxilar por adição de material de enxerto como no caso clínico aqui descrito; e a 5ª, a elevação prévia à instalação do implante quando o sítio apresenta menos de 5mm de altura óssea.
Diferente da técnica de fratura em galho verde descrita por Summers17,18,19,20, onde o osteótomo é posicionado no assoalho do seio e com uma batida de martelo se obtém a fratura da tábua óssea, neste procedimento cirúrgico foi feita uma elevação de assoalho de seio maxilar e compactação óssea lateral. Além de permitir um aumento de volume ósseo no sítio receptor do implante, esta conduta visou otimizar a estabilidade inicial deste,
O osteótomo é um instrumento alternativo ao uso de brocas para a preparação de sítios maxilares a receber implantes. O seu emprego pode permitir um maior aproveitamento do capital ósseo do sítio, já que posição e angulagem corretas do implante são pré-requisitos para a criação de um perfil de emergência adequado. Esta possibilidade corrobora com os atuais conceitos de estética e função de próteses sobre implantes (Hahn11 ). A técnica aqui empregada deve ser considerada complementar em cirurgias de instalação de implantes em osso maxilar e em especial, quando o tecido ósseo for considerado de baixa densidade.
No caso clínico aqui apresentado fez-se uso de osso alógeno e hidroxiapatita xenógena. Diferentes materiais tais como osso autógeno (Wood & Moore22; Daelemans et alii6), osso desmineralizado e hidroxiapatita (Smileret alii16; Groisman7), têm sido utilizados para a elevação de assoalho de seio maxilar (Misch, 14; Wallace et alii21 ; Hurzeler et alii12; Groisman & Dias10). Mesmo considerando somente o tópico levantamento de seio maxilar, o numero de variáveis clinicas e de diferentes técnicas não permite, por exemplo, o estabelecimento de critérios de seleção do melhor material de enxerto para cada situação clínica específica (Daelemans-et alii6; Saadoum & Le Gall15).
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS