Dentisteria Implantar Moderna
baseada em experiência com Implantes Ankylos

Profº. Dr. G. H. Nentwig*

Introdução
    Um Implante Dentário perfeito é visualizado como sendo uma unidade artificial que substitui um dente perdido no osso e funciona como uma unidade mastigatória ou retentiva para uma restauração, tal como o seu antecessor, e na eventualidade do seu insucesso, que não provoque mais traumas teciduais que os provocados por um dente natural. Presumindo que, todos os procedimentos higiênicos normais são de fato observados pelo paciente e que a restauração não provoque qualquer trauma, o tempo de vida útil do implante deve-se correlacionar diretamente com a vitalidade dos tecidos contíguos conectivos e apoiantes, os quais não diminuem nem entram em recessão até que se inicie e adiante o processo de envelhecimento natural.

    Em princípio, um implante tem os mesmos elementos circundantes que um dente natural, i.e. osso, epitélio e tecido conectivo subepitélico. Mas, virtualmente em todos os casos, as condições iniciais na altura da colocação do implante serão piores que as prevalecentes enquanto o dente natural ainda estava no seu lugar pois, devido à perda do dente, os seus tecidos contíguos - o processo alveolar ósseo com a sua cobertura de mucosa alveolar - terão entrado em regressão.

    Que se pode esperar de implantes nestas condições? Nos últimos 15 anos ganhou-se uma experiência prática e científica impressionante. Os sistemas implantares modernos cada vez exibem mais princípios mútuos e clinicamente comprovados - materiais biocompatíveis com boas propriedades mecânicas, implantes de volume relativamente pequeno com áreas de superfície alargadas (sistemas de 2 fases ), uma gama alargada de pilares com sistemas de transferência de alta precisão e instrumentos estandardizados para técnicas de preparação que visam a conservação do osso. Os sistemas de fase única, desenhos estendidos tais como lâminas ou estruturas subperiósteas e materiais como cerâmica, os quais exibem propriedades mecânicas inadequadas, são agora virtualmente obsoletos. Torna-se aparente que, os critérios modernos de qualidade aproximam-se cada vez mais da imagem do implante perfeito descrito no início deste artigo (Figura 1). O texto que segue utiliza o Sistema Ankylos como exemplo para demonstrar como os sistemas modernos de implantes funcionam bem.

Materiais

    Há dez anos existiam no mercado implantes em titânio e em óxido de alumínio, hoje em dia os implantes são, fabricados apenas em titânio. Este possui a robustez mecânica necessária para sistemas delgados de duas fases, é tecnicamente simples de processar e, devido à sua camada de óxidos regeneradora e estável, é extremamente biocompatível. Isto significa que o tecido local regenera a nível pós-cirúrgico sem reagir a um corpo estranho.

    A anquilose dá-se no osso. O desenho engenhoso do implante, com os seus macroretentores e microretentores, aumenta a sua área de superfície em contato com o osso com o qual se interliga completamente. Por isso, quando mais tarde forem exercidas as forças funcionais, não só as forças compressivas mas também as forças de tensão de tração e de cisalhamento podem ser transferidas.

    As secções endósseas de alguns implantes são cobertas com uma camada cerâmica hidroxiapatita. Isto permite ao osso aderir com mais rapidez e criar uma união cristalina à camada de apatita. Até à data, não há provas clínicas de algum efeito vantajoso a longo prazo. Antes, pelo contrário, tem sido relatado que as camadas expostas dissolvem rapidamente após a formação de placa bacteriana e infecção dos tecidos moles.

Componentes

Parte Endóssea (Implante)

    Com os sistemas de implantes de dois tempos cirúrgicos, diferenciamos entre os implantes que cicatrizam a nível subgengival e os implantes que cicatrizam a nível transgengival. A maioria dos sistemas - incluindo o sistema Ankylos - preferem a cicatrização subgengival onde o implante pode ser inserido ao nível do osso para o proteger otimamente contra cargas pós-operatórias perigosas. Proponentes do implante com uma cicatrização transgengival referem-se à vantagem de não terem de recuperar o implante com nova cirurgia e ao fato de não haver nenhuma união acima do tecido. Macroretentores tais como depressões, ranhuras longitudinais, aberturas ou roscas são utilizados para alargar a área de superfície. Tal como em muitos outros sistemas, o sistema Ankylos é rosqueado. No entanto, a rosca tem um desenho especial e toma-se mais funda em direção ao ápice (raiz de rosca cônica) a qual a torna capaz de conseguir uma estabilidade inicial excelente ( Figura 2 ) após a colocação, mesmo quando o osso for menos denso.

    No passado, eram normalmente aplicados banhos microretentores de plasma de titânio ao implante da mesma forma que um reboco áspero é aplicado às paredes. Estes banhos podem rachar devido à contração e lascar quando forem sujeitos a uma carga mecânica, tal como enquanto o implante estiver a ser colocado no osso. Por este motivo, as técnicas ablativas têm ganho uma certa popularidade recentemente, elas empregam procedimentos de spray ou ataque ácido para tornar ásperas as superfícies do implante. Isto produz superfícies estáveis que não sofrem mudanças dimensionais pois a geometria externa permanece sem qualquer alteração. A textura superficial é jateada sobre os implantes Ankylos ( Figura 3 ).

      Muitos implantes têm secções cervicais de alto brilho. Esta secção é relativamente alta ( 2mm ) para impedir ligações cruzadas com o osso cortical rígido nessa zona e para assegurar a existência de uma secção que possa ser limpa no caso de haver reações teciduais devido à fisiologia senil.

   
Figura 1: Implante com uma coroa unitária
Figura 2: Implantes ANKYLOS com rosca progressiva especial
Figura 3a : Microestrutura do implante após a aplicação do spray
Figura 3b: Vista ampliada da superfície áspera

   
Figura 4a: Vista em diagrama do conector cônico ..
Figura 4b: Imagem de microscópio eletrônico de um implante com dois bordos desgastados
Figura 5: Os implantes e os pilares podem ser combinados livremente
Figura 6: Vista esquemática de um implante ANKYLOS
   
Figura 7: Vista em diagrama do tecido periimplantar em um implante ANKYLOS
Figura 8a: Gengiva individualizada
Figura 8b: Figuras 8a: e b: foram tiradas pelo Dr. Eisenmann da Universidade de Berlim
Figura 9: Como aumenta o perfil de carga do implante em direção ao ápice ( teste fotoelástico tridimensional )

 
Figura 10a: A condição do osso periimplantar no inicio do periodo funcional
Figura 10b : A condição do osso periimplantar após dois anos de funcionamento.

  Sistema Conector
    O conector entre o implante e o pilar assume funções importantes: Tem de transferir as forças mastigatórias de forma confiável, o espaço tem de ser tão pequeno quanto possível e à prova de bactérias, não deve rodar e não pode falhar mecanicamente.

      Além dos conectores simples, a maioria dos sistemas de implantes têm um parafuso central interno ou externo hexagonal ou octogonal. O sistema Ankylos é o primeiro a utilizar um conector cônico.

      O cone do pilar é puxado para o cone interno do implante por um parafuso central para que as superfícies de encaixe sejam grandes e não fique qualquer folga entre elas. O encaixe pode ser melhorado ao arrefecer o cone com um spray antes de o colocar no implante, que está à temperatura do corpo. O cone então expande para evitar a rotação (Figuras 4a e 4b ).

      Na maioria dos sistemas de implantes, o diâmetro do implante determina o diâmetro do pilar. No entanto os conectores cônicos Ankylos têm todos a mesma geometria, os vários implantes podem ser combinados com todos os pilares conforme necessário. Isto é uma vantagem porquanto que, quando se coloca a restauração, o diâmetro, a altura, o ângulo e o nível de emergência do sulco do pilar podem ser ajustados às condições clínicas prevalecentes na boca ( Figura 5 ).

       A unidade do conector e geometria da região do sulco devem proteger o osso periimplantar e providenciar uma estética a longo prazo através da estabilização efetiva do tecido mole. Como, devido ao conector cônico, a base do pilar tem um diâmetro menor que o do implante, a perfuração do tecido mole estreita em direção à boca o que é um benefício para a estabilidade a longo prazo da mucosa periimplantar (Figura 6). O volume tecidual aumentado existe para criar um selamento de tecido mole diretamente à volta da base do pilar, o que permite ao tecido conector subpitélico cobrir a zona de contato sensível entre o implante e o pilar. O epitélio também é impedido de crescer para cima desta zona - ele regenera sobre a superfície do pilar após a cirurgia para recobrir o implante. O aumento crescente de fibra colágena na matriz de tecido conector apoia e estabiliza o casquilho de mucosa para providenciar uma adesão delicada, à prova de bactérias a longo prazo, no ponto de emergência (Figura 7). Além disso, o cone afunilado pode ser variado para permitir dar a forma necessária à perfuração. Isto pode ser conseguido utilizando um formador de sulcos, que está disponível com vários desenhos e deve ser selecionado de acordo com o diâmetro escolhido da zona cervical (Figura 8 ).

    A utilização de um conector cônico, que é conhecido como sendo uma unidade de selamento na tecnologia, evita folgas.

Biomecânica
      Além da integridade do casquilho de tecido mole periimplantar, a qual é influenciada pela textura local do epitélio, o desenho higiênico da supraestrutura e da higiene oral do paciente, a introdução " fisiológica " de forças mastigatórias no osso através do implante também é extremamente importante para o sucesso a longo prazo. O desenho externo do implante também tem um papel neste ponto, visto transferir as forças de forma fracionada.

    A experiência prática tem mostrado que os macroretentores e microretentores antes mencionados da maioria dos sistemas de implantes executam esta tarefa. Apesar disto frequentemente dá-se uma reabsorção periimplantar do osso a nível cervical quando se aplica uma carga funcional - mas esta no entanto permanece estacionária. Este fenômeno pode ser explicado através do fato de que uma vez completa a osteointegração o osso cortical cervical ficar sujeito a cargas funcionais durante as fases iniciais. Como esta zona do osso é até cerca de dez vezes mais dura do que a espongiosa subjacente, esta apoia as cargas máximas durante as fases iniciais que provocam sobrecargas locais e a degeneração do tecido conector até que a espongiosa periimplantar funcione corretamente e crie um estado de equilíbrio.

    Por este motivo, foi desenvolvida uma geometria especial de rosca para o sistema Ankylos que permite a transferência de virtualmente todas as forças para a zona apical onde está localizada a maior parte da espongiosa. Isto é conseguido pela rosca, que aumenta em direção ao ápice, e o seu crescente raio de curvatura. A outra ponta da rosca termina na zona cervical de alto brilho antes mencionada para permitir que o osso cortical não possa crescer para o seu interior e aderir, mas para apenas servir de apoio. Estudos fotoelásticos tridimensionais pré-clínicos e testes de elemento finito foram feitos durante o desenvolvimento deste sistema ( Figura 9 ). Sete anos de experiência clínica indicam que a reabsorção óssea induzida por cargas realmente acaba por ter sido virtualmente eliminada, mesmo quando os ímplantes estiverem ferulizados aos dentes naturais através de prótese fixa ( Figura 10 ).

Literatuta disponível: Degussa Hiils (Divisão Dental)