Cirurgia de Implantação
em Região Posterior de Mandíbula

Claudio Furtado Botelho, C.D.

Resumo
   O presente trabalho tem como objetivo principal relatar um caso clínico operado em 1996 na sede do Instituto Brasileiro de Implantodontia -IBI desde a fase de planejamento até a confecção da prótese definitiva, discutindo as limitações cirúrgicas desta área específica.

Abstract
   The present work has a main objective to tell a case operated in the headquarters of the Brazilian Institute of Implantology in the year of 1996, from the planning phase to the making of the definitive prosthesis, discussing the surgical limitations of this specific area.

Palavras-Chave
Implantes Endósseos; Sutura Grega; Corticoterapia; Transplante Ósseo; Fixação Rígida; Caso Clínico.

Key Words
Endosseous Implant; Grecian Suture; Autologous Grafting; Rigid Fixation; Clinics Case.

Relato do caso
    Paciente, sexo feminino, 52 anos procurou o Instituto para uma avaliação clínica quanto a possibilidade de realização de uma cirurgia implantodôntica no quadrante inferior esquerdo, substituindo os elementos dentários ausentes por implantes endósseos uma vez que a mesma ansiava pela substituição de sua prótese removível retida à grampo, o qual não se adaptara, por uma prótese fixa.

    Após o exame clínico inicial, verificou-se que a paciente apresentava uma ausência dentária unilateral posterior, sendo portanto classificada segundo a classificação de Bennett para edentulismo parcial em classe II.

    Realizados os exames bioquímicos pré-operatórios, confirmamos tratar-se de uma paciente em excelentes condições físicas; os exames radiàgráficos, periapical completo e radiografia panorâmica, foram em seguida solicitados e avaliados; de posse destes exames mais a realização de uma espessiometria óssea classificamos, segundo Misch, em osso divisão A, isto é espessura +/- 5mm e altura +/- 10mm, o que nos permitiu em nosso planejamento considerar a colocação de implantes de 3,75 mm de diâmetro com um mínimo de 10mm de altura, assim como a substituição de cada elemento dentário ausente por um implante.

   O fato destes três fatores acima citados serem extremamente favoráveis, o que neste caso nos possibilitou inserir implantes de diâmetro favorável, comprimento longo e um implante por ausência dentária, foi fundamental para garantir o sucesso de nossa cirurgia assim como a longevidade de nossa prótese, pois talvez seja a região posterior da mandíbula, entre todos os quadrantes, a área que receba a maior carga oclusal durante o ato mastigatório, e em contrapartida, a região que nos oferece menos recursos cirúrgicos para contornar suas limitações.

   Todos nós sabemos que a presença do nervo alveolar nesta região é um fator limitante, reduzindo consideravelmente a altura óssea disponível para a inserção dos implantes em forma de raiz.

   Técnicas cirúrgicas como transposição do nervo alveolar inferior, técnicas de enxertia óssea com fixação rígida, distracção óssea entre outras, tem sido propostas com o objetivo de melhorar ou até mesmo criar condições locais mais favoráveis, viabilizando desta forma a inserção de implantes em áreas atróficas.

    Infelizmente, eu poderia afirmar com toda certeza que em nossa clínica diária a presença de uma mandíbula com um quadro tão favorável seja quase uma exceção visto que em sua maioria nos deparamos com mandíbulas atróficas com espessura e altura óssea mínima, fatores estes que comprometem muito o prognóstico cirúrgico e protético quando realizado implantações nestas regiões.

    Realizado o enceramento diagnóstico, planejamos a inserção de 04 (quatro) implantes na região de 34, 35, 36 e 37 (fig. 01).

    No dia da cirurgia a paciente foi previamente medicada com 05mg de Diazepan 30 minutos antes da cirurgia e 01g de Amoxicilina 1 hora antes, estendendo o uso deste último por mais 07 dias com uma dosagem de 500mg em intervalos de 08 horas; hoje adoto como protocolo terapêutico, além dos dois medicamentos acima citados, a infiltração de 8 à 10mg de uma solução injetável de Dexametasona perifericamente à área cirúrgica, seguido da administração pelos dois dias subseqtientes de 08 a 04mg de Dexametasona comprimido, respectivamente 24 e 48 horas após a cirurgia. Um detalhe importante a ser observado na administração de corticosteróides, é que tanto a cirurgia quanto o uso dos comprimidos devem ser pelo turno da manhã, horário em que o organismo apresenta o maior nível de produção diária de cortisol endógeno. Este simples detalhe possibilita uma menor interferência da corticoterapia sobre a glândula adrenal evitando com isso uma possível supressão da mesma.

    
Fig. 1                                    Fig. 2                                    Fig. 3

    
Fig. 4                                    Fig. 5                                    Fig. 6

  
Fig. 7                                                           Fig. 8

      Este tipo de manobra tem se mostrado muito eficiente no controle do edema pós-operatório, pois tais substâncias agem inibindo a enzima fosfolipase A1, enzima esta responsável pela liberação do ácido aracdônico presente na camada de fosfolipídeos da membrana celular, bloqueando com isto tanto a via cicloxigenase como também a via lipoxigenase de metabolismo do ácido aracdônico; fato que reduz substancialmente a concentração de substâncias como as prostaglandinas e os leucotrienos na região operada, importantes mediadores químicos da inflamação.

      Uma vez sedada e medicada, a paciente foi anestesiada com uma solução anestésica do tipo Lidocaína 2% com adrenalina 1:100.000 com a técnica de bloqueio regional (alveolar inferior) complementada com infiltração local (nervo bucal, e lingual).

      Foi realizado a incisão principal ao nível da crista óssea remanescente e uma incisão de relaxamento vertical anterior; em seguida o tecido foi rebatido possibilitando assim a realização das marcações iniciais.

      A osseometria da região foi realizada inserindo agulhas de Sialon nas marcações iniciais (fig. 02) o que serviu para confirmar o nosso planejamento com relação ao comprimento dos implantes. Após a confecção dos leitos, seguindo a sequência de brocas predeterminado pelo fabricante (fig. 03), inserimos o implante rosqueado de titânio puro com 3,75mm de diâmetro e 15mm de comprimento na região de 34 mais 03 implantes rosqueados de titânio puro com 3,75mm de diâmetro e 13mm de comprimento nas regiões de 35, 36 e 37 respectivamente (fig. 04).

      O retalho foi suturado com uma sutura do tipo Grega (U contínua) complementada com suturas simples como reforço (fig. 05), o que possibilita uma maior segurança e um menor risco de ruptura dos pontos.

      Passado o período de osseointegração, constatamos um sucesso clínico de nossa cirurgia não sendo diagnosticado nenhum tipo de mobilidade, dor ou quadro infeccioso em torno dos implantes assim como radiograficamente não foi observado nenhum grau de perda óssea. O aspecto clínico da cicatrização gengival obtido em torno dos cicatrizadores, após trinta dias da data de exposição dos implantes, pode ser observado na fig. 06 que neste caso específico apresentava um perfil de emergência de 05mm e uma altura de cinta de 03mm.

     A prótese planejada para este caso foi uma prótese fixa do tipo hídriba, que une os princípios básicos de confecção da prótese cimentada com recursos da prótese aparafusada, nos permitindo através de um acesso coronário (fig. 07), a remoção de toda a estrutura após a remoção dos parafusos de fixação dos abutments.

     O acesso oclusal da prótese definitiva foi inicialmente recoberto com um material provisório como pode ser observado na fig. 08, sendo posteriorlnente substituído por uma resina composta fotopolimerizável.

Conclusão
    Com toda certeza, a região posterior de mandíbula é entre todas a que oferece maiores desafios para os cirurgiões que se lançam no universo implantodôntico, entretanto com a evolução das técnicas de transplantes ósseos autógenos, que são segundo palavras do Dr. Marcelo C. Manso, por unanimidade os enxertos mais previsíveis na reconstrução estética de grandes atresias, hoje nós já conseguimos prognósticos bem mais previsíveis quando da realização de cirurgias implantodônticas nestas áreas de grande limitação anatômica.

Agradecimentos
    Ao grande amigo e mestre Dr. Marcelo C. Manso, diretor clínico do Instituto Brasileiro de Implantodontia, o qual devo eterna gratidão por todo o seu incentivo com a minha pessoa.

    Um grande mestre não é simplesmente aquele que ministra boas aulas mas sim aquele que com poucas palavras desperta o desejo incansável de conhecimento dentro de seus alunos.

Referências Bibliográficas