Fig. 1: Região da sínfise mandibular após osteotomia para remoção do enxerto
Fig. 2: Enxerto Posicionado no parafuso para ser fixado.
Avaliacão
da eficácia de enxertos de sínfise
mandibular na reconstrucão de defeitos ósseos em região anterior de maxila
Estudo por meio de Tomografia Convencional Linear
Renato
MAZZONETTO*
Luis Augusto PASSERI*
Roger WiIIiam Femandes MOREIRA *
Liliane SCHEIDEGGER-SIL V A**
Resumo
O presente estudo avaliou o aumento em espessura
óssea após a realização de enxerto autógeno obtido da região de sínfise mandibular,
em região anterior de maxilas com grandes reabsorções ósseas, de pacientes que
necessitavam de reabilitação por meio de implantes osseointegrados. O aumento
da espessura óssea foi mensurado por meio de tomografias convencionais lineares
realizadas no período pré-operatório e no pós-operatório de 6 meses da realização
do enxerto. Houve aumento em largura das áreas enxertadas na maior parte dos
pacientes possibilitando a futura colocação de implantes. Foi observado que
o enxerto retirado da sínfise mandibular oferece adequada reconstrução de defeitos
alveolares para a região anterior de maxilas reabsorvidas. Além disto, é de
fácil remoção podendo ser realizado sob anestesia local possibilitando adequada
arquitetura óssea para colocação de implantes.
Abstract
The aim of this study was to evaluate the increase of
bone thickness after bone graft from mandibular symphysis placed on anterior
maxillary area, which was severe resorbed. Patients who needed dental implants
were included in this study. The bone increase was evaluated by means
of linear tomographis obtained from pre and postoperative period of six months.
A increase in the graft are as was observed in alI patients allowding further
reconstruction with dental implants. Use of graft removed from mandibular symphysis
offers a good reconstruction of alveolar defects in resorbed areas from anterior
maxilla. Besides, the removal of the graft it is simple procedure that can be
done even with local anesthesia, making possible further reconstruction with
dental implants.
Key
Words:
Autogenous graft; osseointegrated implants; conventiona] linear tomography.
Palavras-Chave:
Enxerto autógeno; implantes osseointegrados; tomografia convencional linear.
Introdução
A reabsorção do processo alveolar após exodontias, traumas
ou patologias resultam em formas inadequadas de altura e largura ósseas
para a colocação de implantes. Boa estabilidade inicial, volume ósseo suficiente
e qualidade óssea adequada são importantes fatores que influenciam no resultado
final da cirurgia de implante 19.
Os implantes possuem menores índices de sucesso
na maxila quando comparada à mandíbula, e isto se deve principalmente à menor
qualidade óssea que ela apresenta 2. As limitações anatômicas que a maxila possui
como a cavidade nasal, o seio maxilar e o canal incisivo são fatores que contribuem
para esses índices.
Grandes defeitos ósseos na região anterior de maxilas
parcialmente desdentadas comprometem o resultado final da estética, principalmente
se o paciente possuir uma Iinha de sorriso alta (mais de 12mm) 7. Muitas técnicas
cirúrgicas tem sido descritas para reconstrução óssea destes defeitos, dentre
elas, a utilização de enxertos ósseos autógenos 1, 8, 9, 18, enxertos alógenos
3,11, heteroenxertos 4, substitutos ósseos aloplásticos 4,15, ou técnicas de
regeneração tecidual guiada 9.12.
Relatos da literatura afirmam que os enxertos autógenos,
fornecem as condições mais favoráveis ao estabelecimento da osteogênese durante
o reparo pós terapia cirúrgica 1,8.9,10.12,14,18. Apesar de requerer um segundo
procedimento cirúrgico este é o único tipo de enxerto capaz de fornecer células
ósseas vivas e totalmente imunocompatíveis 5.11, oferecendo melhores resultados
que os outros tipos de enxertos.
As principais áreas doadoras intrabucais, quando não
se requer grandes quantidades ósseas, são a sínfise mandibular 8, 9, tuberosidade
maxilar 12, região retromolar ou locais pós extração dentária 12. Quando há
necessidade de maiores quantidades, osso extra-bucal pode ser obtido da tíbia
17, osso ilíaco 1, 10.13, costela ou calota craniana 17, entretanto, a complexidade
do processo de obtenção destes enxertos pode ser um fator restritivo à sua utilização.
SINDET -PEDERSEN e ENEMARK (1988) comparam enxertos de sínfise mandibular e
enxertos de crista ilíaca ou costela na reconstrução de reabsorções severas
alveolares, o estudo revelou mínima complicação da área doadora mandibular e
pouca reabsorção quando os enxertos de sínfise foram utilizados.
A arquitetura do osso residual para colocação
de implantes deve ser avaliada no plano de tratamento através de minucioso exame
físico intrabucal e radiografias da região. O exame radiográfico é indispensável
no planejamento ,e na avaliação do sucesso do tratamento. As radiografias disponíveis
para este fim são as intrabucais, panorâmicas, telerradiografias, tomografias
convencionais e computadorizadas 6.
A tomografia computadorizada tem sido proposta
para este fim, mas pelo fator econômico não está ao alcance de todos os profissionais.
Muitas técnicas que utilizam as tomografias convencionais para avaliação óssea
na colocação de implantes têm sido descritas na literatura. Essas tomografias
são confiáveis e úteis para determinar a qualidade e quantidade óssea, tanto
no período pré quanto pós-operatório dos enxertos 10.
Tomografia é uma técnica radiográfica na qual imagens são
geradas pelo movimento simultâneo do tubo de raio-x e do filme através de um
fulcro imaginário posicionado no centro do objeto mirado 6. A tomografia convencional
linear envolve uma trajetória simples de movimento do tubo e filme, e produz
cortes espessos, em torno de 5 mm aproximadamente, sendo de grande utilidade
na avaliação óssea para a colocação de implantes.
Material e Métodos
Seis pacientes apresentando perdas dentárias e defeitos
ósseos na região anterior de maxila, foram submetidos à reconstrução alveolar
utilizando enxerto autógeno da região da sínfise mandibular com o objetivo de
restabelecer a espessura óssea, para posteriormente serem reabilitados com implantes
16.
Todos os pacientes apresentaram bom estado de saúde
geral. Foram realizadas radiografias intrabucais, panorâmica e tomografia convencional
linear no exame inicial para avaliar a área maxilar e determinar se a área doadora,
ou seja, a sínfise mandibular, apresentava osso suficiente para reconstruir
o defeito.
No período pré-operatório, todos os pacientes foram
submetidos à antibioticoterapia com amoxicilina, por via oral, iniciada 1 hora
antes do procedimento cirúrgico e sendo mantida por uma semana. Como medicação
sedativa utilizamos Diazepam 5mg administrado por via oral 1 hora antes da cirurgia.
Após anestesia local da região maxilar anterior, foi
feito uma incisão horizontal no rebordo alveolar e, partindo de suas extremidades,
duas incisões oblíquas até o fundo do vestíbulo. Um retalho total vestibular
e parte da mucosa palatina que recobre o rebordo alveolar foram então rebatidos
deixando o defeito ósseo totalmente exposto.
O procedimento cirúrgico para retirada do enxerto consistiu
em: após anestesia local por bloqueio mandibular bilateral, foi realizada uma
incisão horizontal na mucosa alveolar vestibular, além da junção muco-gengival,
entre a região de prémolares de um lado a outro 9. Após descolamento e afastamento
dos tecidos, a região do mento foi exposta e os forames mentonianos localizados.
Um retângulo foi esboçado com broca de fissura em baixa rotação e irrigação
constante (Figura 1). Foram utilizados osteótomos para livrar o bloco de enxerto
da região da sínfise sem invadir a cortical lingual. O enxerto foi retirado
respeitando a distância óssea de 5mm abaixo dos ápices dos dentes e mantendo
a integridade da borda inferior da mandíbula. A profundidade e extensão do enxerto
foi de acordo com o defeito ósseo encontrado na maxila. A região foi suturada
com fio 4.0 Catigut. Em seguida, o enxerto foi posicionado no defeito ósseo
maxilar e fixado com parafusos de titânio de 1,5 mm de diâmetro e 9.mm de comprimento
(W. Lorensà) (Figura 2). O periósteo do retalho foi incisado em sua base para
obter elasticidade e proporcionar fechamento da ferida livre de tensões. As
incisões foram suturadas com fio 3.0 Seda.
Os pacientes não fizeram uso de suas próteses pelo período
de uma semana, e logo após as mesmas foram aliviadas e ajustadas para evitar
contato com a área enxertada. O reembasamento das próteses foi realizado utilizando
uma resina resiliente (Eversoftà).
Além das orientações pós-operatórias rotineiras para
as cirurgias bucais o paciente foi instruído a fazer bochechos com Gluconato
de Clorexidina a 0,12% duas vezes ao dia por duas semanas.
Após 4 meses foi realizado outro procedimento cirúrgico
reabrindo a área para remoção dos parafusos.
Passado um período de 6 meses da realização do enxerto,
cada paciente foi submetido a novo exame tomográfico convencional linear, tomada
esta que foi realizada de maneira padronizada com a primeira.
Foram realizadas medidas do ganho ósseo pela análise
das tomografias pré e pós-operatórias dos pacientes. Foi traçada uma linha no
longo eixo do rebordo à partir do ponto mais alto da crista. À partir desta
projetou-se uma linha perpendicular a 5 mm de distância da porção mais oclusal,
sobre a qual foi medida a distância entre as duas corticais, vestibular e lingual
(Figura 3). Também foram considerados clínica e radiograficamente a área doadora
quanto à vitalidade dos dentes, cicatrização dos tecidos moles, dano ao nervo
mentoniano, perfil dos tecidos moles e função do lábio inferior.
Resultados
Dos 6 pacientes analisados, foram obtidas 12 medidas
comparativas, sendo os resultados de cada região correspondendo à cada dente,
relacionadas no Quadro 1. Nas áreas 6,7 e 8 não foram obtidos os resultados
desejados devido à reabsorção do enxerto. Portanto, 75% das áreas avaliadas
obtiveram aumento em espessura suficientes para a colocação de implantes. Não
foram observados comprometimento da vitalidade dos dentes, dano ao nervo mentoniano
ou inadequada cicatrização dos tecidos moles em nenhuma área doadora avaliada.
Assim como não houve alteração de perfil dos tecidos moles ou alteração da função
do lábio inferior.
Discussão
Os resultados da análise clínica e radiográfica dos
pacientes revelaram ganho em espessura óssea na maioria dos pacientes. A qualidade
de osso encontrada possibilitou a colocação de implantes mais longos e de maiores
diâmetros melhorando o prognóstico do tratamento protético.
Fig. 1: Região da sínfise mandibular após osteotomia
para remoção do enxerto
Fig. 2: Enxerto Posicionado no parafuso para ser fixado.
Fig. 3: Mensuração da espessura do rebordo: Pré-operatório
= X: Pós-operatório = Y
|
PACIENTE
|
Região
|
Pré
|
Pós
|
Ganho
|
|
A
|
12
|
2,9
|
6,1
|
3,2
|
|
A
|
22
|
3
|
7,1
|
4,1
|
|
B
|
11
|
2,3
|
4,5
|
2,2
|
|
B
|
21
|
2,8
|
6
|
3,2
|
|
C
|
11
|
3,1
|
5,1
|
2
|
|
C
|
12
|
2
|
3,1
|
1,1
|
|
C
|
21
|
1,5
|
3
|
1,5
|
|
C
|
22
|
1,5
|
3,5
|
2
|
|
D
|
12
|
3,5
|
4,1
|
0,6
|
|
D
|
22
|
2,1
|
5
|
2,9
|
|
E
|
11
|
3,7
|
6,3
|
2,6
|
|
F
|
11
|
3,5
|
5,1
|
1,6
|
Quadro
I: Medidas pré e pós-operatórias e do ganho em espessura (em mm).
As
próteses provisórias foram ajustadas para evitar excesso de carga sobre os enxertos
evitando a reabsorção dos mesmos. A colocação dos implantes foi feita
após um período de 6 meses para evitar reabsorção gradual do enxerto, já que
a literatura sugere que com a colocação dos implantes a arquitetura óssea tende
a se manter estável.
MISCH et al. (1992) relatam que o uso de parafusos de
fixação em enxertos contribuem para aumentar a sua estabilidade primária promovendo
melhor irrigação sanguínea. Adicionalmente os parafusos atuam impedindo a movimentação
do enxerto, contribuindo para um melhor prognóstico.
As vantagens da utilização do enxerto de sínfise mandibular
comparada com outras áreas doadoras como a crista ilíaca, costela ou calota
craniana, está na diminuição da morbidade, ausência de hospitalização, ausência
de cicatrizes visíveis e complicações na área doadora. Quando comparada com
áreas doadoras intrabucais como a tuberosidade, zigoma, palato e processo coronóide,
a região fornece maiores quantidades ósseas. Comparada com enxertos homógenos
e técnica de regeneração tecidual guiada, o enxerto de sínfise requer um menor
período de reparação 9.
Como desvantagens desta técnica podemos incluir a quantidade
óssea limitada quando há necessidade de reconstruções extensas, risco
de comprometimento das raízes dos dentes adjacentes à área doadora e lesão do
nervo mentoniano, que podem ser minimizados se a técnica for empregada corretamente.
Defeitos extensos de maxila envolvendo perdas de mais
de quatro dentes anteriores podem requerer outras áreas doadoras que forneçam
maiores quantidades ósseas.
Conclusão
As observações clínicas e radiográficas das áreas enxertadas demonstraram
ganho ósseo em altura e em largura indicando que o enxerto retirado da sínfise
mandibular é uma aIternativa viável para a reconstrução de defeitos alveolares
a maxila anterior onde serão colocados implantes. A área da sínfise mandibular
tem muitas vantagens em relação a outros locais doadores.
Referências Bibliográficas