Associação de Biomateriais de Implantes na Reabilitação Oral

Revisão de Literatura e Relato de Caso Clínico

E. G. ZENÓBIO* M. M. S. M. MOREIRA ** L. G. FREITAS*** L. A. BORELLI**** E. M. TAGA *****

RESUMO

Este presente trabalho reporta a avaliação clínica- radiográfica e a revisão de literatura pertinente sobre a utilização de diferentes materiais de implantes (hidroxiapatita - Biohapatita®; matriz óssea bovina liofilizada desmineralizada - Osseobond®; membrna de PTFE não reabsorvível - Dentoflex® e implante de titânio 3i® Implant Innovation), na reabilitação do elemento dental 22 em uma paciente.

UNITERMOS

Biomateriais, Materiais de Implantes, Regeneração Óssea

ABSTRACT I

The present work report the clinical and radiografic evaluation and the literature review about the use of diferent kinds of implant materiaIs (hydroxyapatite -Biohapatitaâ, desmineralized liofilized bovine bone matrix -Osseobond®, PTFE barrier - Dentoflex® and implant 3i implant innovation) in the reabilitation of dental element 22.

UNITERMS

Biomaterials, Implants MateriaIs, Bone Regeneration

INTRODUÇÃO

O uso dos implantes dentais como forma terapêutica para substituição das perdas dentárias totais ou parciais tem se mostrado um tratamento altamente viável e eficaz sob o ponto de vista do prognóstico a longo prazo(1) possuindo taxas de sucesso de osseointegração que ultrapassam 90% após 15 anos de controle.(2) Como toda modalidade de tratamento, os implantes requerem cuidadosos critérios de utilização para que seu uso resulte em sucesso. Escolha do desenho do implante, seleção do material e preparação do leito receptor estão entre as condições mínimas observáveis a serem respeitadas durante a concretização do plano de tratamento, sendo que a anatomia do osso da area receptora também pode ser descrita como um requisito de grande importância na decisão de se usar ou não o implante. Locais com pequena quantidade e/ou qualidade de tecido ósseo podem comprometer em definitivo o sucesso do tratamento. Nesses casos, pode ser necessario lançar mão de técnicas regeneradoras que visem aumentar o rebordo alveolar para que se consiga um local adequado à colocação do implante.

REVISÃO DA LITERATURA

Desde que foi introduzido no campo da pesquisa periodontal, o conceito da regeneração tecidual guiada, que se baseia na reconstituição das estruturas perdidas do periodonto, é sustentado por três critérios básicos: (3)

Isto significa que deve ser dada oportunidade para migração de células progenitoras dos remanescentes do ligamento periodontal e do osso alveolar para o interior do defeito ou para a superfície de uma raiz raspada a fim de que as mesmas façam sua diferenciação de fibroblastos em osteoblastos e osteoclastos, cumprindo então seu papel regenerador .

Barreiras físicas, as chamadas membranas periodontais, usualmente compostas de politetrafluoretileno expandido (PTFE -e), são usadas com a finalidade de isolar as células provenientes do epitélio e do tecido conjuntivo do retalho para que as mesmas não invadam a área cirúrgica, e para criar um "espaço periodontal artificial", dentro do qual se espera que ocorra a regeneração. Este espaço tem fundamental importância pois é o que permite às células estarem numa dimensão isolada na qual podem sofrer a amplificação de sua divisão celular dentro um meio-ambiente estável. Outra função da membrana é a de dar estabilidade ao coágulo sanguíneo, protegendo-o do stress mecânico que age sobre os tecidos do retalho nos estágios inicias da cicatrização.(4) Os micromovimentos do retalho sobre o coágulo sanguíneo durante as etapas iniciais da cicatrização influenciam diretamente a diferenciação celular. Movimentos de 10 a 20 mm durante os primeiros estágios de cicatrização são suficientes para desviar a diferenciação de células mesenquimais de osteoblastos para fibroblastos. (5,6) Estudos recentes em humanos e animais têm demonstrado a viabilidade da técnica da regeneração tecidual guiada (RTG). (7,8) Em locais com defeitos ósseos largos, sem área para criação do "espaço periodontal artificial", não há suficiente suporte capaz de prevenir o colapso da membrana contra o interior do defeito, o qual ocluiria o espaço. Nestes casos, é necessário se usar material de enxerto osseo para dar suporte a membrana, bem como fornecer uma grade para osseocondução e osseoindução através das proteínas osseoindutoras.(9)

A osseoindução é conseguida através da liberação de substâncias indutoras de crescimento e diferenciação óssea, as chamadas proteínas morfogenéticas ósseas (BMP) que levam à formação de novo osso por ossificação endocondral.(10)

Denominou-se regeneração óssea guiada (ROG) o procedimento que se utiliza das já conhecidas técnicas de regeneração tecidual guiada e que tem por objetivo a formação de novo osso para reconstrução de um rebordo alveolar deficiente previamente ou durante a colocação de um implante. (II) Desde o advento da regeneração óssea guiada, uma grande quantidade de estudos com as mais diversas técnicas e materiais têm sido publicadas. MELLONIG e NEVINS (1995) fizeram excelente revisão bibliográfica de estudos que suportam a evidência de sucesso na utilização da regeneração óssea guiada em humanos, reunindo as mais diferentes metodologias, materiais e técnicas. Uma enorme variedade de procedimentos cirúrgicos têm sido relatados, nos quais combinam-se técnicas e materiais de enxerto osseocondutores e/ou osseoindutores com membranas periodontais.

Um dos maiores problemas enfrentados quando da colocação de um implante imediatamente após uma extração dentária cirúrgica é o fato de o alvéolo ser sensivelmente maior que o implante de !itânio. A resolução deste inconveniente pode ser conseguida travando-se a porção final do implante no fundo do alvéolo remanescente e preenchendo- se a discrepância entre a parede óssea e o pino com combinações de materiais de enxerto osseocondutores e/ou osseoindutores que se encarregarão da nova formação óssea, o que resultará num implante osseointegrado ao final de um período aproximado de 6 meses. (12) Com o uso, por exemplo, da matriz orgânica óssea liofilizada associada ou não a hidroxiapatita reabsorvível, busca-se formação de novo tecido ósseo através da osseoindução. Este procedimento baseia-se no fato de que a matriz orgânica óssea contém fatores locais de diferenciação e crescimento ósseo, as proteínas morfogenéticas ósseas (BMPs), que quando liberadas no sítio da lesão podem, artificialmente, induzir à diferenciação de células osseogênicas. (13)

SINCLAIR(12), em 1991, idealizou um estudo clínico no qual comparou enxerto ósseo sozinho e enxerto ósseo com utilização de técnicas de regeneração tecidual guiada em conjunto com implantes que substituíam 2 dentes fraturados. Como material de enxerto ele utilizou uma mistura de hidroxiapatita reabsorvível e matriz óssea desmineralizada. No primeiro caso a mistura foi usada para preencher um alvéolo defeituoso após a exodontia, e, passados 6 meses de cicatrização, realizada a colocação do implante. No segundo caso a colocação do implante foi imediata à extração cirúrgica e a discrepância entre a parede óssea e o implante preenchida com a mistura e coberta por uma membrana. Nos resultados finais o autor conclui que ambas as técnicas tiveram como resultado a osseointegração do implante, ressaltando que o enxerto ósseo sozinho requer mais tempo de espera e procedimento cirúrgico adicional. SINCLAIR também observou que o uso da membrana permitiu a realização dos procedimentos cirúrgicos em um só ato e preveniu o uso , de prótese provisória por 6 meses.

WACHTEL et al.(14) desenvolveram um estudo para avaliação clínica e histológica da formação de novo osso adjacente a implantes usando a técnica da regeneração tecidual guiada. Em um grupo (controle) usou-se hidroxiapatita ao redor do implante. Nos dois outros grupos (testes) usou-se membrana, mas só em um deles foi usada hidroxiapatita. Como resultado obteve-se no grupo teste que usou hidroxiapatita com membrana a formação de tecido mineralizado funcional. No grupo teste que se utilizou apenas da membrana, esta estava tão intimamente adaptada ao implante que não permitiu a criação do "espaço periodontal artificial" e teve como resultado a formação de pequenas quantidades de tecido mineralizado sob a membrana. No grupo controle, que usou apenas hidroxiapatita não houveram achados histológicos de formação de tecido mineralizado. Os autores descreveram a necessidade de estudos adicionais dos fatores envolvidos como espessura do tecído mole, desenho dos retalhos, configuração dos defeitos, tipo de membrana, etc., os quaís podem interferir na cicatrização e concluíram que o princípio da regeneração tecidual guiada pode ser aplicado com sucesso na formação óssea adjacente a implantes. Eles acreditam que pode-se conseguir uma osteogênese seletiva dentro de um defeito ou um "espaço periodontal artificial" através da prevenção da migração de fibroblastos do tecido conjuntivo e de células epiteliaís para o interior da área cirúrgica.

MULATINHO e TAGA (1996) fizeram estudo clínico e histológico sobre aplicação imediata de implante logo após exodontia. O material de enxerto utilizado foi a matriz orgânica óssea bovina liofilizada juntamente com hidroxiapatita reabsorvível. Realízaram o implante no local do incisivo central superior esquerdo, o qual tinha sua raiz fraturada. O espaço existente entre a loja óssea e o implante foi preenchido pela mistura na proporção de 1:1, inclusive sobre o parafuso de cobertura e coberta com uma membrana do tipo PTFE. Após 6 meses de espera fizeram a reentrada e removeram a barreira biológica, encontrando tecido ósseo neoformado por toda a área. O exame microscópico revelou novo tecido ósseo com trabéculas de espessura variável, com tecido conjuntivo ricamente celularizado no entremeio.

RELATO DE CASO CLÍNICO

A paciente A. R. T., 33 anos de idade, foi encaminhada ao consultório para resolução de um problema no elemento 22. Ao exame clínico e radiográfico (fig. 1 e 2) constatou-se fratura radicular a nível de terço médio, com grande invasão das distâncias biológicas, além de uma lesão periapical, a qual sugeria tratar-se de um cisto. Foi então proposta a exodontia da raíz com a colocação imediata de um implante para repor a perda. (fig. 3) Após os exames complementares necessários para a escolha do implante, ficou decidido que se usaria uma fixação de l3mm de altura por 3,75 de diâmetro auto-rosqueante da marca 3i lmplant lnnovations®

    

Após a colocação do implante observou-se uma deiscência óssea na face vestibular deixando uma exposição de 4 a 5 mm que poderia comprometer funcionalmente e esteticamente o caso. (fig. 4) A correção deste defeito foi feita preenchendo-o com uma associação de biomateriais cobertos por uma membrana periodontal do tipo PTFE, esperando-se assim que houvesse neoformação óssea. Os materiais escolhidos foram a matriz orgânica óssea liofilizada de origem bovina (Osseobond®) e hidroxiapatita reabsorvível (Biohapatita®), misturadas na proporção de 2:1, respectivamente; e a membrana periodontal era da marca Dentoflex®.

Os procedimentos cirúrgicos foram realizados conforme a seguinte sequência:

A fase de recuperação aconteceu sem nenhum fato inesperado, e após ter decorrido 01 mês realizou-se nova cirurgia com a finalidade de remoção da membrana que não havia sofrido exposição. (fig.8). Aguardou-se um tempo adicional para o reparo da área e após 08 meses realizou-se a reentrada cirúrgica para a colocação dos cicatrizadores. Nesta etapa cirúrgica, foi possível a confirmação da neoformação óssea ao redor de toda a área onde havia se colocado o material de enxerto, confirmando o sucesso do procedimento regenerador e da osseointegração.(fig.9 e l0).

Após mais 30 dias de espera deu-se início aos procedimentos rotineiros do tratamento protético, até a conclusão final do caso. (fig.l1 e 12) .

    

Fig. 7 - Sutura

Fig. 8 - Cirurgia para remoção da membrana

Fig. 9 - Abertura para colocação do cicatrizador

 

    

Fig. 10 - Controle radiográfico - 8 meses

Fig. 11 - Conclusão do caso clínico

Fig. 12 - Controle radiográfico

CONCLUSÃO

REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS