Fig. 1a
Aplicação
de Osseobond e biohapatita
em caso de colocação imediata de implante de titânio.
Estudo clínico e histológico
J.
Mulatinho* R.
Taga**
Resumo
No presente artigo apresentamos um caso de implantação de
elemento de titânio, realizado imediatamente após a extração dentária. Utilizamos
a mistura , de Osseobond e Biohapatita para o preenchimento do
amplo espaço existente entre o implante e as paredes laterais da loja óssea.
A análise radiográfica e macroscópica, testes clínicos e a observação histológicas
dos cortes de fragmentos coletados na reabertura cirúrgica do local do implante
após 6 meses, mostraram que o Osseobond e a Biohapatita são substituídos por
tecido ósseo neoformado em fase adiantada de organização. A possível participação
desses biomateriais na ósteo-indução e ósteo-condução para a neoformação óssea
é discutida.
Unitermos
Implante de titânio; matriz óssea liofilizada; hidroxiapatita;
reparo ósseo.
Abstract
In this paper, we report the placement of a titanium
implant immediately after dental extraction. We used a lend of Osseobond
and Biohapatita for filling the large space between the implant and
the lateral walls of the bone locus. Radiographic and macroscopic analysis,
as well as clinical tests and histologic evaluation of the fragments collected
on surgical reopening of the implant locus after six months, showed that Osseobond
and Biohapatita are substituted by neoformed bone tissue in advanced
stage of organization. A possible participation
of these biomaterials in osteoinduction and osteoconduction for bone neoformation
is discussed.
Uniterms
Titanium implant; liofilized bone matrix; hydroxyapatite;
bone repair .
INTRODUÇAO
A
colocação de implante de titânio imediatamente após a extração cirúrgica de
um dente, defronta-se com o problema do leito ósseo receptor ser sensivelmente
maior do que o implante.
Neste caso, existe uma alternativa para a sua viabilidade,
que é o da fixação do implante metálico no fundo do leito ósseo e o preenchimento
do amplo espaço existente entre o elemento metálico e as paredes laterais da
cavidade óssea, com matriz orgânica óssea liofilizada associada ou não a hidroxiapatita
reabsorvível, buscando-se com isto, estimular a formação de novo tecido ósseo,
pelo mecanismo da ósteo-indução.
Este procedimento baseia-se no fato de que a matriz
orgânica óssea contém fatores locais de diferenciação e crescimento ósseo, as
proteínas morfogenéticas ósseas, que quando liberadas no sítio da lesão, podem
artificialmente induzir a diferenciação de células osteogênicas no local (URIST8,
1965; URIST et al.9 1975; REDDI e ANDERSON5, 1976; GLOWACHI et al.1 1981; MULLIKEN
et al.3, 1981; SONIS et al.7, 1983).
No presente trabalho apresentamos um caso clínico, tratado
da maneira acima descrito, onde após o período pré-protético de consolidação
do implante, foi realizado a coleta , de tecido duro formado junto ao implante
para o estudo histológico: Os resultados dessa biópsia também estão relatados
nesse artigo.
MATERIAIS E MÉTODOS
Paciente
Paciente leucoderma, 42 anos, enviado por outro
profissional, com diagnóstico de fratura radicular no incisivo central esquerdo
(Figura 1a), o que foi comprovado clínica e radiograficamente. A 24 horas antes
da cirurgia, o paciente foi preparado com administração dos medicamentos Flagyl
400 mg e Amoxil 500 mg.
Fig. 1a
Procedimentos Cirúrgicos
Após os procedimentos de assepsia e de anestesia local, realizou-se a incisão intrasulcular e a remoção da coroa dentária e da raiz fraturada com auxílio de elevador Heidbrink reto.
Cautelosa curetagem do alvéolo, especialmente na sua porção apical, seguida de fresagem óssea segundo protocolo DentofIex de implantes ósseo-integrados, com motor Nouvag 6000 a 1.700 rpm sob intensa irrigaçãp externa com soro fisiológico (Figura 1b).
Colocação de implante DentofIex 3.75mm de diâmetro por 15 mm de comprimento, com ancoragem apical (Figura 1c) e parafuso de cobertura (Figura 1d).
No espaço existente entre o implante e a loja óssea (veja as Figuras 1c e 1d) foi colocada Osseobond (matriz óssea bovina autolisada, desmineralizada, submetido a extração de antígenos e liofilizada) associada a Biohapatita (hidroxiapatita microgranular reabsorvível) na proporção 1:1, recobrindo inclusive o parafuso de cobertura (Figura 1e).
A região foi em seguida recoberta com uma barreira biológica Dentoflex de PTFE (Figura 1f).
As suturas foram do tipo interrompida simples e realizada com linha de Nylon 4-0 (Figura 1g).
A coroa do dente extraído, sofreu clareamento em líquido de Dakin e foi aproveitado para confecção de prótese adesiva provisória, que foi preso aos dentes vizinhos com auxílio de tela metálica recortada, e resina fotopolimerizável, após ataque ácido das faces palatinas destes dentes (Figuras 1h e 1i). As suturas foram removidas após 15 dias do ato cirúrgico.
Fig. 1b Fig.
1c
Fig. 1d Fig.
1e
Fig. 1f Fig.
1g
Fig. 1h Fig.
1i
Seguindo
o protocolo Branemark, aguardamos um período de 6 meses para que ocorresse o
reparo ósseo e a osteointegração, o que foi acompanhado por exame radiográfico
do local.
Decorrido este tempo, realizamos a reabertura cirúrgica
do local do implante.
Aberto o retalho e retirada a barreira biológica Dentoflex,
foi possível visualizar a formação de tecido ósseo ao redor do implante e também
em cima do parafuso de cobertura.
Após a retirada do tecido ósseo que havia se formado
sobre este parafuso, realizou-se os testes clínicos de osteo-integração e com
auxílio de micro alveoIótomo de Blumenthal, a remoção de fragmentos ósseos na
vestibular e palatina do parafuso de cobertura (Figura 2a).
No lugar do parafuso de cobertura foi colocado munhão
com ombro e perfil de emergência (serve como cicatrizador da mucosa e para fixação
de coroa provisória) e a mucosa suturada (Figura 2b e 2c).
Uma coroa imediata foi confeccionada e colocada para ser utilizada
durante 60 dias (Figuras 2d, 2e e 2f).
Após este período e constatado que o paciente sentia total
conforto na mastigação e que os tecidos moles peri-implantares exibiam aspectos
clínicos normais, procedeu-se a confecção e colocação de coroa metalo-cerâmica
permanente.
Fig. 2a Fig.
2b
Fig. 2c Fig.
2d
Fig. 2e Fig.
2f
Procedimentos
Histológicos
Os fragmentos ósseos removidos da parte superior,
vestibular e palatina do parafuso de cobertura foram fixados em solução de formol
a 10% em tampão fosfáto pH 7.2, por um período de 2 semanas.
À seguir, os fragmentos foram descalcificados em solução
aquosa de EDTA a 5,5%, durante 20 dias, trocando a solução descalcificante a
cada 5 dias.
Após serem lavados em água corrente por 24 horas, os
fragmentos foram desidratados em etanol (70% a 100%), diafanizados em xilol
e incluídos em parafina.
Cortes com 6 µm de espessura foram obtidos
em micrótomo Leica-Jung utilizando-se navalhas descartáveis e corados pela técnica
da hematoxilina-eosina e do tricrômico de Masson.
Os cortes foram examinados e fotografados em fotomicroscópio
Zeiss com e sem filtros de polarização.
Resultados Histológicos
A análise dos cortes histológicos mostrou que os fragmentos
colhidos estavam constituídos predominantemente por tecido ósseo, ainda com
arranjo em trabéculas de espessura variável, exibindo entremeadas às mesmas,
tecido conjuntivo ricamente celularizado (veja as Figuras 3a a 3f).
No tecido conjuntivo inter-trabecular foi possível ainda
encontrar com dificuldade, devido a sua baixa frequência, pedaços de matriz
óssea liofilizada, em estado bem avançado de reabsorção (veja cabeças de seta
na Figura 3a). Em detalhe na Figura 3b, verificamos que associados a estes pedaços
de matriz existem muitos fibroblastos, alguns dêles parecendo terem penetrado
no seu interior através de pequenos canais escavados à partir da superfície.
As trabéculas mais espessas já tendem a exibir aspecto
morfológico de tecido ósseo compacto, com aumento na quantidade de tecido ósseo
e diminuição nos espaços conjuntivos, que assumem a morfologia de canais nutritivos
(Figura 3a e 3e ).
A observação destas trabéculas no microscópio com filtros
de polarização, mostrou que a grande maioria delas, exibe arranjo lamelar, como
o visualizado nas Figuras 3d e 3f. Na mesma Figura 3d, observamos uma pequena
trabécula óssea assinalada por seta, onde não ocorre este arranjo lamelar.
A análise mais detalhada das Figuras 3c e 3f, mostrou na primeira,
a presença na trabécula do lado esquerdo, de uma nítida linha cimentante mais
corada (seta na Figura 3c) e na segunda, que os grupos de lamelas exibem arranjo
descontínuo ou seja, as lamelas não envolvem tôda a circunferência do canal
nutritivo, sendo continuadas por lamelas de outros grupos.
Fig. 3a Fig.
3b
Fig. 3c Fig.
3d
Fig. 3e Fig.
3f
DISCUSSÃO
A análise radiográfica e visual, testes clínicos
e a observação histológica dos fragmentos colhidos na reabertura cirúrgica do
local do implante, mostraram que no local do espaço pré-existente entre o implante
metálico e as paredes da loja óssea, que havia sido preenchido por matriz orgânica
óssea liofilizada associada a hidroxiapatita reabsorvível, existia agora, depois
de 6 meses, tecido ósseo neoforrnado em fase adiantada de organização, mesmo
na porção superior do parafuso de cobertura.
Fig. 1 - Mostra a área do 21 antes de ser realizada a exodontia
Fig. 2 - Apresenta o implante na área de 21 dezoito meses após
a sua colocação em função
A
neoformação óssea, após um procedimento cirúrgico no esqueleto, depende
basicamente de dois mecanismos: proliferação de células osteoprogenitoras no
osso lesionado e a migração das células formadas para o espaço da lesão ou junto
da superfície de um material implantado, com subsequente deposição de tecido
ósseo, ou o recrutamento de células mesenquimais indiferenciadas presentes na
zona da lesão, que se diferenciam em células osteogênicas sob um estímulo indutivo
adequado. O primeiro mecanismo é designado de osteocondução e o segundo de osteoindução.
Desde o trabalho pioneiro de URIST8 em 1965, sabe-se que a
matriz óssea desmineralizada contém fatores indutores do crescimento ósseo,
designados posteriormente, de proteínas morfogenéticas ósseas (ou "BMPs").
De tal maneira, que experimentalmente a matriz óssea alogênica desmineralizada
e submetida a extração de lipídeos, tem capacidade osteoindutora em sítio ectópico
(URIST et all 9, 1965) e ortotópico (MULLIKEN e GLOWACK13, 1980) no rato.
Estes achados fizeram com que se iniciasse a utilização
de matriz óssea liofilizada humana, parcialmente desproteinada para o
tratamento de lesões ósseas permanentes (para maiores detalhes consultar a revisão
de MULLlKEN et al.4, 1987). Neste sentido, salientamos que SONIS et al.7 (1983)
aplicou esta matriz na forma particulada no tratamento de 21 pacientes com defeitos
ósseos periodontais permanentes obtendo uma significante redução nas lesões
após 4 a 18 meses do procedimento cirúrgico.
No presente trabalho, utilizou-se de matriz orgânica
óssea liofilizada de origem bovina ( Osseobond), associada a hidroxiapatita
reabsorvível (Biohapatita), na expectativa de promover a neoformação
óssea por osteo-indução e osteo-condução. É sabido que a matriz óssea bovina
contém as BMPs e que quando isoladas bioquimicamente na forma purificada tem
a capacidade de induzir a formação de tecido ósseo em sítio ectópico ou ortotópico
em várias espécies animais, desde que se utilize de uma substância carreadora
conveniente ou seja, as BMPs não são espécie-específicas (RIP AMONTI e REDDI
6, 1994). Assim sabe-se, por exemplo, que a BMP-2 e a BMP-3, exibem homologia
na sua estrutura molecular primária entre o homem e o boi (WOZNEY et al.10,
1988; LUYTEN et al.2, 1989). Por outro lado, parece que tanto a matriz óssea
liofilizada, como a hidroxiapatita, experimentalmente exibem atividade osteocondutiva.
Nossas observações mostraram que no transcorrer do período
de 6 meses após a colocação da matriz orgânica bovina autolisada, parcialmente
desproteinada e submetido a retirada de lipídeos associada a hidroxiapatita
reabsorvível , ocorreu a retirada total de hidroxiapatita e de quase toda matriz
liofilizada, e a sua substituição por tecido ósseo vital. A reabsorção da matriz
liofilizada sem a sua incorporação ao tecido ósseo neoformado sugere
que neste processo talvez tenha ocorrido a atividade osteoindutora. No entanto,
não devemos descartar a possibilidade de nos períodos iniciais do reparo, a
matriz óssea e a hidroxiapatita terem atuadas na neoformação óssea pelo mecanismo
da osteo-condução.
A predominância de tecido ósseo lamelar ou secundário em relação
ao tecido ósseo não lamelar ou primário nos mostrou que no período de 6 meses
após a cirurgia ocorreu a substituição da quase totalidade do tecido ósseo primário
que se formou inicialmente na zona do reparo, por tecido ósseo altamente organizado,
o tecido ósseo secundário ou lamelar. Mas o fato das lamelas ósseas exibirem
ainda um arranjo descontínuo, e a frequente presença de linha cimentante
nas trabéculas ósseas, nos sugeriu que o tecido ósseo secundário formado encontrava-se
ainda, em processo ativo de remodelação.
Embora o paciente tenha ficado satisfeito com
a estética devido ao fato da sua linha de sorriso ser baixa, à luz dos conhecimentos
atuais lembramos que: os implantes imediatos, via de regra, trazem complicações
estéticas difíceis de resolução cirúrgica ou protética, pelo fato da remoção
da barreira biológica provocar uma contração excessiva dos tecidos moles.
Passamos a ter resultados melhores preenchendo toda
a loja óssea com Osseobond e Biohapatita, e recobrindo-a com uma
membrana biológica reabsorvível; procedendo a colocação do implante de titânio
6 meses após, quando já ocorreu a neoformação e a estruturação óssea.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
GLOWACKI J., KABAN
L.B., MURRAY J.E., FOLKMAN J. and MULLIKEN J.B. Aplication of the biological
principIes of induced osteogenesis for craniofacial defects. Lancet, v. 1,
p.J959]983,1981.
LUYTEN F.P., CUNNINGHAM
N.S., Ma S., MUTHUKUMARAN N. and HAMMONDES R,G.: Purification and partial
aminoacid sequence of osteogenin, a protein initiating bone differentiation.J.
Biol. Chem., v. 264, p. 13377-13380, 1989.
MULLIKEN J.B. and
GLOWACKIJ.: Induced osteogenesis for repair and construction in the craniofacial
region. Plast. Recoostr. Surg., v. 65, p. 553-559,1980.
MULLIKEN J .B.,
GLOWACKIJ ., KABAN L.B., FOLKMAN J . and MURRA Y J.E.: Use of demineralized
allogeneic bone implants for the correction of maxillocranio-facial deformities. Ano.
Surg., v. 194, p. 366-373,1981.
REDDI A.H. and
ANDERSON W.A. Collagenous bone matrix-induced endochondral ossification and
hemopoiesis. J. CeIl Biol., v. 69, p. 557-572,1976.
RIPAMONT V. and
REDDI A.H. Periodontal regeneration: potential role of bone morphogenetic
proteins. J. Periodont. Res., v. 29, p. 225-235, 1994.
SONIS S.T., KABAN
L.B. and GLOWACKI J. Clinical trial of demineralized bone powder in the treatment
of periodontal defects. J. Oral Med., v. 38, p. 117-122,1983.
URIST M. R;: Bone
formation by autoinduction. Science, v. 159, p. 893-899, 1965.
URIST M.R.; MIKULSKI
A. and BOYD S.D. A chemosterilized antigen-extracted autodigested alloimplant
for bone banks. Arch. Surg.,v. 110, p. 416-428,1975.
WOZNEY J.M., ROSEN V., CELESTE A.J., MITSOCK M., WHITTERS M.J., KRIZ,W.R., HEWICK R. M. and WANG E.A. Novel regulators of bone formation: molecular clones and activities Science, v. 242, p. 1528-1534,1988.
*
Especialista em Periodontia e Implantodontia. Responsável pelo Curso de lmplantodontia
da APCD-Distrital Pinheiros. Endereço para correspondência: Rua Marechal Hermes
da Fonseca, 411 -São Paulo -SP -CEP 02020-000
** Professor Associado do Departamento de Morfologia da Faculdade de Odontologia
de Bauru -USP e Pesquisador do CNPq