"A
Técnica Lang"
Obtenção
de ótima estética em restaurações de implantes anteriores através
da instalação imediata de provisório no segundo tempo cirúrgico
R.
Dean Lang., D.D.S.*
Tradução: Marcelo Corrêa Manso, C.D.**
Os implantes foram originalmente introduzidos para suprir
as necessidades dos rebordos completamente edêntulos e seus aparelhos fixos
ou fixos/removíveis. No entanto, como o crescente número de praticantes fez
com que se aceitasse os implantes como um tratamento previsível, o campo de
sua aplicação está em crescimento.
A população de pelo menos 17 a 20 milhões de pessoas
parcialmente desdentadas nos Estados Unidos, pode agora representar o maior
número de candidatos a implantação. Esses números, somados as altas taxas de
sucesso e previsibilidade dos implantes unitários, sugerem que esses implantes
serão uma crescente e significativa porção da prática implantológica futura.
Muitos dos implantes unitários necessários serão na mandíbula e maxila anterior
e exigirão uma estética concorrente com outros avanços da odontologia moderna
como as facetas e as técnicas adesivas.
A prótese sobre um implante unitário anterior é um procedimento
extremamente desafiador e requer um planejamento prévio, preparação judiciosa
do leito e uma seleção apropriada do abutment. Esse artigo revê o "estado
da arte" nos procedimentos cirúrgicos e restauradores para obtenção de
uma ótima estética com implantes anteriores. Em particular, ele enfoca uma técnica
que torna desnecessário o uso de um cicatrizador "standard". Em seu
lugar, um abutment anatômico individualizado para o paciente (Steri-oss, Yorba
Linda, California) é instalado no momento da cirurgia de segundo estágio, acompanhado
de um provisório imediato. Esses passos permitem uma avaliação preliminar dos
contornos teciduais, permitindo que eles cicatrizem em volta de uma forma anatômicamente
correta. O resultado é um perfil de emergência mais natural para a restauração
final
AVALIAÇÃO PRÉ- OPERATÓRIA
A estética ideal é alcançada quando o contorno do osso alveolar
e o implante posicionado corretamente permitem forma, cor e perfil de emergência
da restauração unindo, e imperceptivelmente com os tecidos gengivais e dentes
adjacentes(1). O primeiro passo para isso é através da avaliação
pré-operatória.
As observações no paciente devem incluir atenção visando
sanar os seguintes questionamentos :
Quanto o lábio
superior se move? Qual é a linha máxima de sorriso X a posição labial em repouso
e em conversação?
Será que a restauração
do implante será similarmente proporcional ao dente contra-lateral. Será necessário
desgastes interdentais ("stripping") e/ou um pequeno movimento ortodôntico
dos dentes adjacentes para alcançar-se esse resultado?
Qual é o perfil
de emergência dos dentes contra-laterais?
Existe alguma retração
gengival na região a ser implantada? A gengiva inserida apresenta-se saudável?
Qual é a extensão
da coroa do dente adjacente e a relação coroa/raiz para a restauração de implante
proposta?
Que tipo de altura
e contorno pode ser esperado da crista óssea ?
Qual é a forma
e condição da papila interdental e espaços imediatamente adjacente a região
a ser implantada?
Quanto de espaço
interadicular está disponível? Um mínimo de 01 a 02 mm de osso é recomendado
entre o implante e as raízes dos dentes adjacentes.
Qual é o prognóstico
dos dentes adjacentes a região planejada para implantação? É necessário
que se institua algum tratamento antes que o implante seja inserido?
Como a função será
afetada pela inserção do implante? Muitos desses itens serão melhores avaliados
usando-se uma combinação de instrumentos de diagnóstico. Esses incluem Rx
periapicais, tomadas panorâmicas, tomografias, TC scans, modelos de estudo
e enceramentos, e ambos os exames intra e extra-orais.
PREPARAÇÃO DO
LEITO RECEPTOR DO IMPLANTE
Varias técnicas podem ser empregadas para manter
e melhorar a região a ser implantada. Além do mais, aumentos e refinamentos
do contorno da crista podem ocorrer em muitos diferentes pontos durante o tratamento
com implante.
A primeira oportunidade aparece no momento da remoção
do dente. Durante a extração, o cirurgião avalia o local e determina quando
enxerto e/ou colocação do implante devem ser feitas imediatamente (com o devido
consentimento) ou postergado até alguma cicatrização ter ocorrido (2).
Em todos os casos, o retalho tecidual deve ser retraído
o mínimo possível durante a extração para minimizar a perda óssea. Da mesma
forma, é ótimo que se evite a remoção de qualquer tipo de osso junto com o dente
extraído; o uso de uma alavanca pode ajudar significativamente para a liberação
da raiz dentária (3). Se algum osso necessitar ser sacrificado para facilitar
a extração, é recomendado que se faça pelas superfícies interproximais ou palatina
/ lingual (nunca pela vestibular) (4).
Qualquer sinal de infecção na região da extração vai
requerer adiamento tanto do procedimento de enxerto como da implantação, até
que o tratamento da mesma seja concluido. No entanto, se não há infecção presente
e o paciente perdeu significante quantidade de osso, pode-se proceder imediatamente
com a enxertia de algum tipo de material reabsorvível (5).
Quando não há infecção presente e o osso apical da região
extraída é adequado para assegurar estabilização, a inserção imediata do implante
é uma solução viável. Esse procedimento não só preserva a espessura e altura
do rebordo, mas também reduz o número de cirurgias necessárias e o consequente
tempo total de tratamento.
Se não há infecção presente e a perda óssea foi significativa,
uma outra opção para o cirurgião é a de postergar a enxertia e inserção do implante
para 04 a 06 semanas, Isso permite que os tecidos moles cicatrizem e regenerem
suficientemente para assegurar cobertura adequada com sutura primária quando
o implante for colocado.
O segundo estado geral em que o aumento do rebordo é considerado,
é quando o dente ou dentes foram removidos antes do planejamento do tratamento
implantodôntico. Nesses casos, técnicas de preservação da crista podem não
ter sido utilizadas ou apenas parcialmente sucedidas, resultando na reabsorção
da crista e/ou colapso da parede óssea vestibular. A enxertia poderá então ser
necessária antes da inserção do implante. Opções de materiais nesses casos incluem
enxertos autógenos "onlay", enxertos em sanduiche, tecido mole, composto
ósseo com membrana, ou apenas a membrana sozinha. A colocação do implante é
então postergada para 03 a 04 meses,enquanto o enxerto começa a sofrer fenômenos
de reabsorção e remodelamento (6).
A terceira oportunidade para o aumento da crista óssea,
começa no momento da colocação do implante. O cirurgião pode descobrir nesse
ponto que o osso disponível é insuficiente para cobrir completamente a parte
coronária do implante ou que a espessura da crista necessita aumento. Fenestrações
labiais e descências também podem ocorrer sendo ótimo o uso de algum tipo de
membrana (7).
A quarta e última oportunidade em que a enxertia deve
ser considerada é no segundo estágio cirúrgico a reexposição. Se uma coroa provisória
para uso imediato foi planejada, este é o momento ideal para refinar o contorno
da crista alveolar, a eminência radicular, e o perfil de emergência da crista.
Muito embora, mais enxertias possam ser consideradas,
mesmo depois dos procedimentos restauradores definitivos terem sido realizados,
o autor é contra essa recomendação. Nesse ponto, os pacientes ficam invariavelmente
descontentes com a ideia de mais uma cirurgia e relutam para o seu consentimento.
Além do mais, a necessidade de enxertar após a reabilitação final pode ser incompatível
com o uso de provisórios imediatos.
A COLOCAÇÃO DO IMPLANTE
Apesar da presença de morfologia óssea adequada,
o posicionamento e angulação do implante também são determinantes "chaves"
para a criação de um perfil de emergência ideal. As etapas a seguir devem ajudar
a assegurar o sucesso:
A incisão inicial
deve ser realizada na superfície lingual ou palatina da crista alveolar em
porção queratinizada de gengiva inserida (8). Isto é especialmente importante
quando da colocação de implantes com hexágono externo que possuam parafusos
oclusores. Se a incisão é feita dessa maneira e porventura não consigamos
um recobrimento completo do implante durante o primeiro estágio de cicatrização,
pelo menos asseguramos que uma quantidade adequada de tecido gengival no aspecto
vestibular estará presente, podendo ser manipulado no momento do segundo tempo
cirúrgico.
O local ideal
para colocação do implante deve seguir o longo eixo das raízes dos dentes
naturais. Nas implantações imediatas pós-extrações, isso é facilmente conseguido.
Em outros casos, o cirurgião pode se guiar aproximadamente pelo longo eixo
dos dentes adjacentes. Um implante colocado dessa maneira normalmente terá
seu longo eixo (uma linha imaginária que passa longitudinalmente pelo centro
do parafuso) localizado no terço labio-incisal do espaço de um dente (9) (Figura
2). Em contraste, se posicionarmos um implante maxilar anterior de tal forma
que seu centro se localize na região de cíngulo, correremos o risco de afinarmos
ou perfurarmos apicalmente a tábua óssea vestibular. Também é frequente, resultados
apresentando sobre contornos bucais (ridge lap, over laps...) que estão longe
do ideal; tanto no aspecto estético como nas perspectivas periodontais.
A posição mesio-distal
do implante deve ser no centro do espaço disponível, com a exceção de diastemas
pré programados. Nesses casos, o implante é centrado na região da coroa programada.
Quando existem múltiplos implantes anteriores, cada implante é centralizado
na posição de cada futura coroa programada.
O implante deve
ser colocado o mais vestibular que a crista óssea permitir. É importante salientar
que se durante uma perfuração piloto (broca-piloto) ocorrer uma aproximação
de 2 a 3 mm da crista vestibular, apenas 1 mm de osso restará após
a passagem da última broca. Quando a espessura do rebordo ósseo dita a necessidade
de osteótomos, a perfuração piloto pode ser feita 1 a 2 mm da crista vestibular
.
O implante deve
receber um procedimento de "counter-sink" de tal forma que fique
entre 3 a 4 mm abaixo da junção amelo-cementária do dente vizinho (10) -(Fig.3).
Nos casos de recessão gengival, o posicionamento deverá ser de 2-4mm abaixo
da crista gengival. Isto permite um desenvolvimento gradual do perfil de emergência
entre a coroa e os tecidos moles. Esse procedimento também permite que a porcelana
se extenda subgengivalmente o suficiente para prevenir descolorações
e acinzamento da fina e normalmente translúcida camada periférica de tecido
mole.
O ABUTMENT INDIVIDUALIZADO
PARA O SEGUNDO ESTÁGIO
Tradicionalmente, as restaurações sobre implantes começam
na linha gengival, onde a coroa de porcelana penetra abruptamente dentro de
um sulco delgado criado por um cicatrizador também delicado, um sistema funcional
porém de aspecto artificial. Nos últimos anos, no entanto, os componentes restauradores
se desenvolveram -"The Anatomic Abutment System (Steri-Oss, Yorba-Linda,
California.)", o sistema U.C.L.A., o "Bio- Esthetics" de última
geração (peça única) -compensaram a diferença entre o diâmetro das raizes dos
dentes naturais e a dos implantes endo-ósseos, promovendo o desenvolvimento
de um perfil de emergência mais natural e contornos gengivais normais.
A técnica proposta aqui, utiliza o "Anatomic Abutment"
porém em um momento mais cedo do que o típico, quando o implante é reexposto.
Nenhum cicatrizador específico é utilizado, mas sim, o "Anatomic Abutment"
que foi apropriadamente modificado para colocação imediata com encaixe de uma
coroa provisória. Este procedimento permite que os tecidos se modelem precisamente
ao contorno e volume que a restauração final terá, permitindo ajustes e refinamentos
no perfil de emergência, antes que a restauração definitiva seja instalada.
O uso desta técnica requer que a posição do implante
seja precisamente registrada no momento de sua inserção cirúrgica, o que podemos
conseguir com um dos dois métodos a seguir:
O mais simples requer um registro do "mount"
ou do copping de transferência através de uma resina acrílica fotopolimerizável
(figura 4). Esse processo leva menos de 01 minuto e pode ser transferido quando
for mais conveniente para o cirurgião.
Naquelas situações em que esse procedimento se torna
inapropriado ou difícil, a segunda hipótese é realizar-se uma moldagem com o
registro da posição do implante.
Uma vez que a posição do implante foi registrada, os
tecidos são suturados e aguarda-se a cicatrização que geralmente são 06 meses
para maxila e 04 meses para mandíbula. Durante esse período, o "Anatomic
Abutment" é selecionado. Ele é feito em titâneo para assegurar a biocompatibilidade
e resistência e é apresentado em 03 alturas de base (0.0, 0.5 e 1mm) e tres
bainhas. A altura da base é selecionada de modo a permitir que o limite cervical
fique ao final do preparo entre 1,5 a 2,0 mm abaixo do nível gengival. Uma vez
selecionado, o laboratório modifica-o de acordo com as orientações do fabricante.
Após o "Anatomic Abutment" ter sido individualizado
para o caso, o laboratório também prepara a coroa provisória trabalhando diretamente
sobre o abutment.. Afim de reduzir a possibilidade de acúmulo de placa e irritação
da gengiva durante a cicatrização, esta coroa deve ser fabricada de um material
bastante denso, não poroso e altamente polido. Para evitar-se compressão ou
necrose das papilas vizinhas, um cuidado redobrado deve ser tomado para confecção
dos vãos interproximais para acomodação das mesmas. O perfil e contorno vestibular
devem se assemelhar o máximo possível com a emergência natural ou então o tecido
gengival terá uma tendência para migrar apicalmente.
Fig. 1 - Uma incisão realizada
palatalmente preserva o tecido gengival para a vestibular
Fig. 2 - Uma broca-piloto na posição demonstra a angulação
ideal para a colocação do implante
Fig. 2a - Uma broca-piloto na posição
demonstra a angulação ideal para a colocação do
implante
Fig. 3 - A cabeça do implante recebe um "counter-sink" de 2-3
mm abaixo da junção amelo-centenária dos dentes adjacentes.
Fig. 4 - Um fixador cirúrgico
é colado ao montador do implante
Fig. 5 - Uma incisão curvilínea promove uma melhor adaptação
gengival.
Fig. 6A - O perfil lateral da restauração
do implante demonstra uma altura natural do contorno
Fig. 6B - O perfil lateral da restauração do implante demonstra
uma altura natural do contorno.
Fig. 7A - Área edêntula
antes da restauração
Fig. 7B - A restauração final na mesma área mostrando-se
imperceptível com os dentes e tecidos adjacentes
INSTALAÇÃO
DO "ANATOMIC ABUTMENT" COM PROVISÓRIO E A RESTAURAÇÃO DEFINITIVA
Após a osseoiritegração inicial do implante ter ocorrido,
uma incisão curvilínea é realizada nos ângulos palatinos ou linguais dos dentes
adjacentes (Figura 5), afim de assegurar o reposicionamento de tecido com adequada
vascularização e queratinização. Com o retalho afastado de modo a permitir uma
boa visualização, instala-se o "Anatomic Abutment" individualizado
com fácil acoplamento e sem interposição tecidual.
Com o abutment instalado, realiza-se seu aparafusamento com
torque de 35 N, coloca-se o provisório e os tecidos moles de suporte são sobrepostos.
Nesse momento, o cirurgião pode identificar áreas que necessitem de um aumento
adicional para permitir alcançar-se um melhor perfil de emergência natural e
eminência radicular.Devido a sua estabilidade, as hidroxiapatitas não reabsorvíveis
são a escolha preferida para qualquer enxertia nesse ponto do trabalho.
O retalho, se necessário, é posicionado coronalmente
e os tecidos começam a cicatrizar com um perfil de emergência muito próximo
daquele do dente natural (Figura 6). Outra vantagem da colocação imediata do
provisório no segundo tempo cirúrgico, é um melhor suporte e manutenção da papila
dental assim como dos
tecidos moles reposicionados do aspecto palatino/lingual. A técnica também permite
a carga progressiva reduzindo a perda óssea na crista que normalmente ocorre
no período inicial de carga.
Após a colocação do provisório no segundo tempo, devemos
esperar entre 06 a 08 semanas para permitir a devida cicatrização e retração
dos tecidos. Pequenas cirurgias gengivais podem ser realizadas no final desse
período afim de maximizar a estética final.
As moldagens então podem ser tomadas e levadas para a construção
de um modelo com os tecidos moles. A restauração final é realizada de tal forma
que possa ser ou cementável ou aparafusável (utilizando-se um retentor de parafuso
na lingual), dependendo da preferência pessoal do protesista (11,12) (Figura
7A e 7B).
DISCUSSÃO E CONCLUSÃO
Implantes unitários anteriores serão uma importante
e crescente parte da implantodontia futura. A colocação e restauração desses
implantes vislumbra inúmeros desafios. Entretanto, o planejamento prévio,
preparo judicioso, a técnica cirúrgica precisa e a seleção apropriada do abutment,
todos trabalham para aumentar a previsibilidade e obtenção de uma ótima estética.
Este artigo dá uma particular atenção para a técnica de registrar
a posição do implante no momento da cirurgia afim de possibilitar a instalação
imediata do provisório no momento do segundo tempo cirúrgico. Como nenhuma
técnica pode garantir resultados perfeitos todas as vezes, a instalação imediata
de provisórios permite a avaliação da forma dos tecidos moles nos vários estágios
durante o período de cicatrização. Pequenas modificações podem ser realizadas
a qualquer momento buscando-se resultados mais consistentes, previsíveis e estéticos.
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Cirurgião Maxilo- Facial. Diretor do West Valley Dental Implant Center -West
Hills, California.
** Cirurgião Maxilo-Facia]. Diretor Clínico do InstitlitoBrasileiro de Imp]antodontia
-Estagiário do West Valley Dental Implant Center -West Hills,California