Untitled Document

A Fonoaudiologia como Terapia de Suporte ao Planejamento
da Prótese Sobre Implante

Maria Theresa A. de C. Kalil (I)
Marcos da Veiga Kalil (2)
Paulo Fernando Aragon de Macedo(3)

Resumo

              O objetivo dos autores foi realizar uma revisão de literatura visando estudar os aspectos multiprofissionais da relação entre a disfunção miofuncional e a prótese, seus fatores intrínsecos e correlações com implantes osteointegrados.

Palavras-Chave

             Deglutição atípica; implantes osteointegrados; fonoaudiologia; terapia de suporte.

KeyWords

             Deviate Swallow; osteointegrat implants ; fonology; suport therapy

Abstract

             The purpose of the authors was to realize a literature revision intending to know the multiprofessionals aspects associated with miofunctional disturbs and the protesis, their inherent agents and correlations with osseointegrated implants.

Introdução

              A Deglutição Atípica como causa de interferência e alteração na posição dentárià é um fato que a Ortodontia desde cedo aprendeu a lidar. Podendo ser considerado, como uma determinante variável da oclusão em desequilíbrio. Sendo assim, com relação a reabilitações, bucais extensas, onde encontramos perdas dentárias em grande número, a deglutição atípica ou adaptada pode estar presente ou estar instalada. Fato este que poderia exigir um planejamento diferenciado para cada paciente no que concerne a terapias de suporte, com a preventiva avaliação fonoaudiológica evitando um possível estresse destas estruturas protéticamente reabilitadas.

Revisão de Literatura

              Diferentes especialidades na prática odontológica se voltaram para a necessidade de um correto equilíbrio da musculatura oro-facial (KALIL, 1993) (MAZZETTO, 1997) -(MONTENEGRO, 1996)
(OKESON,J.P.1998)( SERSON, 1989 );

        Em 1952, POSSELT verificou que somente pouco mais de 10% da população apresenta uma completa harmonia entre os dentes e a articulação temporomandibular significando que os restantes 90% se
encontram em uma posição diferente da desejada.

        Sendo que o conhecimento anatômico e do crescimento facial fatores importante no tratamento para toda e qualquer terapêutica odontológica. (CÀPELLI Jr, 2000) ( McMINN, 1983 ).

        SHILLIMBURG, 1983 por este motivo considera que na oclusão normal exista uma função reflexa do sistema neuromuscular que fará com que a mandíbula se movimente, evitando os contatos prematuros. E que alguma hipertonicidade muscular será produzida, mas geralmente limitada pela capacidade adaptativa pessoal. A capacidade adaptativa de frequentemente pode estar influenciada pelos efeitos de uma tensão emocional acarretando uma passagem do estado adaptativo para um quadro patológico. Passando a um quadro típico de dor de cabeça, dor muscular localizada e o aparecimento de hábitos de estresse oclusal. Produzindo ainda maior destruição e disfunção oclusal.
(SHILLIMBURG, 1987).

      A realização de uma reabilitação oral requer o estabelecimento de uma terapeutica em que os aspectos fisiológicos devem ser observados e conhecidos (RUBÍN & RUBÍN, 1996 ). Por outro lado, os aspectos anatômicos também devem ser avaliados para este fim já que novas condições em pacientes edentados serão encontradas (McMinn,R.M.H.et al). Como por exemplo, na perda em altura do osso alveolar após a exodontia,já que nestas condições uma desproporção entre o tamanho normal da lingua e a altura dos maxilares reabsorvidos, é verifcada. ( MISCH, 1995).

       LINDQUIST, 1988 acompanharam por seis meses portadores de prótese fixa inferior verificou que quanto maiores as áreas em extremo livre maior a reabsorção óssea, quando comparadas com a pequena perda óssea perimplantar esperada em média de 0,5 mm no primeiro ano, chegando a 0,6 - 0,8 mm anualmente em condições normais.

        Já a desordem muscular segundo PUNLLINGER, 1981, seria responsável pelos sintomas em 30% a 33% dos casos de Disfunção Temporo Maxilar, fazendo parte de seus fatores etiológicos. Neste caso, a atuação multiprofissional se faz necessário para diminuição dos fatores de risco, complicações e fracassos viabilizando a esquematização de um plano de tratamento integrado (MONDELLI, 1984) ( PINTO, 2000).

        Quanto aos fatores pelos quais acontecem as fraturas dentárias eles vem sendo estudados de forma mais objetiva. Por exemplo, BELL,J .G. et al. , 1982 evidenciaram de forma clara o mecanismo pelo qual as fraturas dentárias acontecem, sendo a ação continuada das cargas funcionais normais, flexionando os dentes enfraquecidos, um agente decisivo. Entretanto, as alterações ocorridas nos dentes tratados endodônticamente pela desvitalização dentária e a consequente eliminação dos mecanosreceptores pulpares modificariam o limiar de excitabilidade do elemento dentário, ( RANDOW, 1986) ( SAUPE, 1996 ).

         ROSEMBERG, 1992 cita algumas complicações para o tratamento protético periodontal no planejamento final como a ausência de uma oclusão estável, frequentemente com dificuldades na mastigação e portanto, deglutição. Podendo ainda funcionar como um agente traumático pertubador da cicatrização ( CESCHIN, 1984).

         A cefaléia ou dor facial pode ser associada a distúrbios de crânio, pescoço, olhos, ouvidos, nariz, seios paranasais, dentes, boca ou outras estruturas da face ou crânio. Notadamente as disfunções crânio faciais, precipitando diminuição da amplitude dos movimentos, ruídos e dor. É outro fator que demonstra a estreita inter-relação entre as diferentes áreas profissionais e a necessidade de um conhecimento extenso a busca de uma terapêutica eficaz. Forçando a um equilíbrio precioso e complexo entre cabeça e pescoço (RAFFAELLI Jr.,1997).

          TAMAKI, 1982 considera que os retentores ou pilares das próteses sofrem a carga protética de maneira direta, servindo para fixação dos aparelhos fixos ou móveis. Citando que devemos observar o equilíbrio biológico dos mesmos, viabilizando uma oclusão equilibrada, restaurando em parte ou totalmente o aparelho mastigatório e também, dos tecidos vizinhos.

          Segundo MOLLO Jr., et al, 1996 avaliando as alterações da prótese total verificaram que no desenvolvimento de uma reabilitação oral, o restabelecimento das relações inter-maxilares constituem fatores importantes para que o sucesso ao final do trabalho seja alcançado. Sendo que a perda dos dentes naturais podem levar a mandíbula a adotar posições excêntrias, incompatíveis como ponto de referência para estabelecer uma oclusão satlsfatória.

       Em 1996, MONTENEGRO avaliando as diversas técnicas utilizadas para determinação da reabsorção óssea causada por próteses parciais removíveis classe 1 de Kennedy, verificou que todo o sistema mastigatório está envolvido na trituração e ingestão dos alimentos. A perda de qualquer estrutura dentária impõe modificações no funcionamento de todo o sistema, necessitando de profissionais com conhecimentos abrangentes, os quais possam criar condições que permitam o restabelecimento das estruturas perdidas, para que o paciente retorne ao estado de normalidade.

       POMILIO, 1996 estudando as alterações dimensionais da prótese total durante o processo de inclusão. Verificou que os objetivos principais para um restabelecimento da função e forma do aparelho mastigatório / fonador, é o restabelecimento de suas funções básicas de mastigação, deglutição, fonação e estética. Em consonância com MISCH, 1995 que considera que os pacientes de idade avançada com perdas, dentárias extensas carecerão de ajuda para adaptar a habilidade motora as novas condições.

        O esquema do triângulo de força muscular na deglutição normal atuando sobre a dentição utilizado por GERLINER,D ., 1974 demonstra que é preciso que haja um equilíbrio miofuncional. Os músculos masseteres e bucinadores movem-se lateralmente em direção a dentição. A língua, que é o músculo principal, é dirigida contra o palato duro ou o rebordo logo abaixo aos incisivos inferiores, que são as partes do complexo orofacial designadas para suportar o estresse ou uma grande quantidade de pressão anterior ( fig.1) Simultaneamente os lábios (músculos orbiculares dos lábios) exercem força posterior contra a arcada dentária superior. O músculo mentalis fica inativo sendo assim a ação muscular padrão de deglutição normal ou maduro. Não há nenhuma torça anterior contra a dentição.

   Fig.1 -Mostra a posição correta da língua na área própria para para suportar o estresse ou uma grande quantidade de pressão anterior, no maxilar, superior.

       O selamento dos lábios provoca uma pressão intra oral negativa ou antagônica. O levantamento da língua e sua angulação posterior permite que o bolo alimentar se "projete" para dentro do trato digestivo com mínimo ou nenhuma pressão anterior contra a arcada dentária.

       Já no modelo de deglutição anormal temos uma configuração de estresse completamente atípico. Pois a língua se projeta em áreas não designadas para suportar o estresse ou uma grande quantidade de pressão anterior (Fig.2)

    Fig.2 -Mostra que a língua, se projeta em áreas não designadas para suportar o estresse ou uma grande quantidade de pressão anterior.



         Segundo STRAUB, 1942 deglutimos cerca de 2000 vezes a cada 24 horas, Aproximadamente 2 vezes por minuto quando acordado e 1 vez por minuto quando dormimos. E juntamente com SWINEHART, 1942 concluíram que a pressão atípica da língua seria a causa primária da má oclusão do tipo mordida aberta, e que o trabalho de readaptação miofuncional corrigiria esta condição. As causas destas maloclusões por outro lado, são considerados por SINCLAIR e LITTLE, 1985 originadas de fatores multifatoriais, parte habitual e parte hereditária.

          Em 1974, GARLINER observou que as terapêuticas ortodônticas precedidas ou acompanhadas de terapêutica fonoaudiológicas oferecem melhores resultados comparadas as anteriores, quando não se executavam estas como rotina. Descreve a deglutição atípica como a movimentação lateral e anterior da lingua em direção a dentição. A língua, que é o músculo principal da deglutição, deve no entanto, ser dirigida contra o palato duro que por sua vez é a parte do complexo orofacial designada para suportar o stress ou uma grande quantidade de pressão anterior. Simultaneamente os lábios (músculos orbiculares dos lábios) exercem força posterior contra a arcada dentária superior. O músculo mentalis fica inativo. Ficando portanto claro, que a pressão atípica da língua contra a arcada dentária ao invés de ir contra o palato duro poderá causar sérios problemas de oclusão. Se a arcada dentária está no caminho da língua em sua movimentação anterior (Deglutição Atípica), esta língua poderá atuar diretamente sobre esta arcada empurrando-a e causando problemas.

       Com relação a reabilitações orais extensas sobre dentes naturais ou ainda sobre a adaptação de próteses totais, consideramos a terapia miofuncional como um grande aporte ao adequado planejamento das mesmas. Pois o hábito incorreto da deglutição pela interferência da língua, principalmente no primeiro caso aumentaria frequentemente em algumas vezes a potência das forças no ato final da mastigação, o que por sua duração poderia sobrecarregar este periodonto de sustentação além de seu limiar de resistência, notadamente quando este periodonto está doente ( GARLINER, 1974) ( ROSEMBERG, 1992).

Discussão

       É fato notório que forças horizontais e de torque são significativamente maiores em dentes de suporte de retentores de aparelhos protéticos parciais fixos ou removíveis do que para restaurações individuais ( SHILLIMBURG, 1983).

       Hoje já é bem conhecida a inter-relação equilíbrio miofuncional e ATM, no que se refere aos fatores iniciadores, predisponentes e perpetuadores das Disfunções Temporo-mandibulares como terapia de suporte. No entanto, apesar de 90% da população não ter uma perfeita relação entre os dentes e a articulação temporomandibular, não é observada a mesma casuística no diagnóstico das síndromes de ATM. Isto porque, os fatores adaptativos e individuais estariam agindo de forma a adaptar a função ( deglutição adaptada) ( McMINN, 1983 ). Por este motivo, CAPELLI Jr, 2000 considera que apesar do conhecimento sobre o crescimento facial ser um fator importante no tratamento ortodôntico estes estão sujeitos a resposta individual do paciente perfeitamente tratados pela terapia fonoaudiológica de suporte.

       As perdas dentárias com alteração ou não da dimensão vertical proporcionam uma perda óssea progressiva que por si só acarretaria uma desordem muscular, sem falar no desequilíbrio dentário se não forem substituídas. Já nos casos em que a reabilitação oclusal prescinde deste elemento dentário como no caso das reabilitações em dentição reduzidas (OW ALL, 1997 ) ainda assim, se faria necessário uma avaliação fonoaudiológica da posição da língua no momento da deglutição após a reabilitação bucal em caráter adaptativo ( POMILIO, 1996 ).

        A semelhança dos implantes com os dentes tratados endodonticamente no que refere a ausência da função dos mecanosreceptores pulpares para limitarem os esforços mastigatórios. Exigem um cuidado a mais quando do plano de tratamento, visto que além disso não possuem ligamento periodontal ou uma característica resiliente protetora. Sendo assim, as forças mastigatórias além de poderem ser excessivas, não teriam o agente limitante protetor, resultando na sobrecarga das articulações temporomandibulares. Para tal, além de uma perfeita reabilitação oclusal, se faria necessário adequar as funções correlatas de mastigação e deglutição em terapia de suporte fonoaudiológica.(GARLINER, 1974 ). Ou então sobrecarregar os pilares das próteses implanto-suportadas acelerando os processos reabsorvíveis peri-implantares. (LINDQUIST, 1988) (TAMAKI, 1982). O desequilíbrio da musculatura, oro-facial, (MAZZETTO, 1997) ( MONTENEGRO, 1996 ), (OKESON, J .P.1998) podendo levar ainda a mandíbula a adotar posições excêntricas, incompatíveis como ponto de referência para estabelecer uma oclusão satisfatória ( MOLLO Ir., 1996).

        A realização de uma reabilitação oral requer o estabelecimento de uma terapeutica em que os diferentes aspectos fisiológicos devem ser observados (KAY ,H.B .et al 1992), (RUBÍN & RUBÍN, 1996 ). Como por exemplo a análise da capacidade mastigatória como princípio de planejamento e estratégia na sequência de tratamento ( OWALL, 1997 ). Com relação a reabilitações orais extensas sobre dentes naturais ou ainda sobre a adaptação de próteses totais, consideramos a terapia miofuncional como um grande aporte ao adequado planejamento das mesmas.

        Esta indicação se justificaria, pois o hábito incorreto da deglutição pela pressão sistemática e atípica da língua pode aumentar em algumas vezes a potência das forças no ato final da mastigação e deglutição. E por sua vez, por sua frequência e duração, poderia sobrecarregar também as estruturas implanto-suportadas assim como o faz nos dentes naturais além de seu limiar de resistência (STRAUB, 1942 ).

Conclusões

     Podemos concluir através do anteriormente exposto que: